莊煥忠，劉慶曄，邱允忠

（1.江蘇省常州市武進區(qū)橫林人民醫(yī)院，江蘇 常州 213161；2.江蘇省常州市武進中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213161）

我科用丁澤民教授高位復(fù)雜性肛瘺的中位掛線療法治療高位肛周膿腫效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共30例，均為2016年1月至2017年9月住院行手術(shù)治療的患者。直腸后間隙膿腫17例，骨盆直腸間隙膿腫3例，直腸后間隙合并骨盆直腸間隙膿腫5例，直腸后間隙合并坐骨直腸間隙膿腫5例。男27例，女3例；年齡22～65歲，平均（40.80±10.78）歲；病程1～30天，平均（8.23±7.22）天。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。①膿腔頂端超過肛提肌，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫；②術(shù)前均行磁共振檢查定位和明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：低位肛周膿腫，患有炎癥性腸病、結(jié)核病、艾滋病、血液病，以及嚴(yán)重心、腦疾病及肝、腎功能不全，妊娠或哺乳期，精神病。

2 治療方法

用連硬麻醉，麻醉成功后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。在膿腫中央做一放射狀切口（如膿腫距肛緣4cm以上則行弧形切口），彎血管鉗探入膿腔，引流膿液，再以手指探入膿腔，分離纖維間隔，排盡膿液。仔細(xì)探查膿腔，清除膿腔內(nèi)壞死組織及部分膿腔壁，使引流通暢，如膿腔范圍較大，可在相應(yīng)位置做放射狀切口行對口引流。探針探入膿腔，結(jié)合指診（術(shù)前行磁共振檢查，可供參考）明確內(nèi)口，內(nèi)口一般位于齒線部位，將探針由內(nèi)口探出，虛掛一單根橡皮筋，術(shù)中不緊線，頂端搔扒予曠置。

術(shù)后予抗感染，肛門創(chuàng)面中藥熏洗，0.5%甲硝唑沖洗創(chuàng)面及換藥治療。待創(chuàng)面肉芽生長至掛線部位和膿腔明顯縮小時予以緊線，遵循“多次少緊”的原則分次緊線，直至掛線脫落。

3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)前及手術(shù)后1月肛門括約功能情況，采用肛門失禁評分用Wexner評分量表，見表1。

表1 Wexner評分量表

用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。痊愈：癥狀、體征消失，傷口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化。

5 治療結(jié)果

30例均痊愈，痊愈率100%。隨訪3個月以上23例，有2例復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后第5、11個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.70%。

30例術(shù)前肛門失禁評分為（0.10±0.55）分，術(shù)后1個月肛門失禁評分為（0.13±0.73）分，手術(shù)前后肛門失禁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)未損傷肛門括約功能。

6 討 論

肛周膿腫是指肛管直腸周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生急、慢性化膿性感染并形成的膿腫，大部分為肛腺源性。肛周膿腫手術(shù)的主要目的是充分引流，控制感染，其次是在保護肛門功能的前提下減少肛瘺形成的機會，提高治愈率。目前關(guān)于高位肛周膿腫的手術(shù)方法尚存在爭議。國外學(xué)者多主張分期手術(shù)，一期行切開引流術(shù)，待肛瘺形成再行二期手術(shù)，不推薦在首次膿腫引流手術(shù)同時進行廣泛的瘺管探查和內(nèi)口探查［2］。國內(nèi)學(xué)者多采用一期根治術(shù)，在行膿腫切開引流的同時探查瘺管和內(nèi)口，除傳統(tǒng)的低位切開高位掛線術(shù)（掛線高度位于膿腔頂端）外，根據(jù)內(nèi)口處理及掛線方式的不同又可分為低位切開高位定向掛線術(shù)、高位虛掛線術(shù)、窗式引流掛線術(shù)、保留皮橋根治術(shù)、低位切開高位引流術(shù)等［3］。手術(shù)方式的選擇與外科發(fā)展水平、經(jīng)濟條件、患者的期望值有關(guān)。盡管目前手術(shù)方式很多，但尚缺乏一種治愈率高、肛門功能損傷小、痛苦少、愈合時間短的“完美”術(shù)式。

中位掛線是丁澤民教授在高位復(fù)雜性肛瘺診治的臨床實踐中總結(jié)出的一種創(chuàng)新方法。術(shù)中對于肛管直腸環(huán)上方的瘺管及壞死組織予搔刮清除和沖洗，對于肛管直腸環(huán)下方的瘺管予剪除，在肛竇部位掛線，使內(nèi)口（或人造內(nèi)口）在主瘺管同一垂直方向上，術(shù)中不緊線。術(shù)后視創(chuàng)面生長情況擇期分次以緊線，直至掛線脫落。主要適用于高位肛瘺沒有明確內(nèi)口，瘺管較細(xì)，盲端部死腔較小，且盲端部硬結(jié)組織相對較少，創(chuàng)面較為新鮮者。與傳統(tǒng)低位切開高位掛線相比，中位掛線法避免了傳統(tǒng)方法在瘺管頂端掛線勒割大量括約肌而導(dǎo)致肛門功能的損害，同時減少了掛線時間，減輕了患者的痛苦［4］。

大部分肛周膿腫自行破潰或手術(shù)切開引流后會形成肛瘺。肛周膿腫和肛瘺可視作是同一疾病不同時期的表現(xiàn)，急性期表現(xiàn)為肛周膿腫，慢性期表現(xiàn)為肛瘺。肛腺感染是目前公認(rèn)的肛瘺形成原因，約90%的肛瘺是肛竇底部的肛腺感染所致。正確尋找內(nèi)口和處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。中位掛線是“肛腺感染”學(xué)說的臨床應(yīng)用，其在“除根清源”的同時減少了對周圍組織的損傷。中位掛線與分次手術(shù)相比，減少了二次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。與傳統(tǒng)低位切開高位掛線相比，降低了掛線高度，減少了勒割組織，減輕了患者痛苦，更好地保護了肛門功能。陳玉根等采用淺掛線（掛線高度位于內(nèi)口與膿腔頂點連線中上1/3交界處或中1/2處）治療高位肛周膿腫，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)降低掛線高度并不影響療效［5］。

中位掛線的注意事項。①內(nèi)口的尋找：準(zhǔn)確的尋找內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前肛周MR，術(shù)中探針探查、指診，同時參考索羅門定律可基本明確內(nèi)口位置。內(nèi)口大多位于齒線附近，通過指診可觸及一硬結(jié)凹陷，有時內(nèi)口可為齒線附件的薄弱區(qū)。但由于急性感染期，局部炎癥明顯，組織水腫，有時并不能找到明確的內(nèi)口，這種情況下，僅行切開引流術(shù)，不人造內(nèi)口，待炎癥消退后形成肛瘺再行手術(shù)治療。②充分引流：術(shù)中修剪創(chuàng)面、放置引流管、對口引流及術(shù)后換藥均是為了引流通暢，引流不充分可增加肛周膿腫復(fù)發(fā)和形成肛瘺的幾率［2］。③緊線的時機：術(shù)中局部炎癥明顯，組織脆性大，不宜緊線，早期掛線是起到引流和異物刺激的作用，待創(chuàng)面生長變淺與掛線部位組織相適應(yīng)起到固定作用時再緊線，完成慢性切割作用，這樣能更有效保護括約肌功能。緊線量的多少視肛門創(chuàng)面面積大小、深淺、生長速度、病人的耐受力而定，使緊線量與創(chuàng)面生長速度一致，采取“多次少緊”的原則，一般4～7天緊線1次，每次緊0.3cm～0.5cm。④換藥：膿腔位置深，創(chuàng)面的橫向生長速度一般快于縱向生長速度，換藥時除清除膿腔內(nèi)壞死組織、分泌物外，尚需保證創(chuàng)面從基底部開始生長，防止表面過早粘連，橋形愈合。膿腔位置深，必要時可于膿腔內(nèi)置一引流管以利沖洗，同時可減輕患者的痛苦。分泌物較多，壞死組織較多時可用刮匙刮除以保證創(chuàng)面肉芽紅活。

在隨訪3個月以上的23例痊愈患者中有2例復(fù)發(fā)。其中1例既往曾因肛周膿腫在外院行3次手術(shù)，肛門周圍組織損傷較多，肛門括約功能不全，故第1次在本院住院手術(shù)時，術(shù)中行中位掛線未緊線，術(shù)后行定向掛線，后因疼痛難忍而拆除掛線。肛門功能未因手術(shù)而再次受到明顯影響?；颊哂谛g(shù)后第5個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時膿腔位置較前淺，范圍較前小，予切開引流，虛掛線（于膿腔頂端薄弱處掛線），待管壁機化，炎癥消退后予拆除絲線，隨訪至今約11個月未見復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因考慮為內(nèi)口處理不徹底。另1例患者按常規(guī)行中位掛線術(shù)及術(shù)后換藥緊線，術(shù)后第11個月復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位于前次內(nèi)口相近位置，膿腔范圍較前略小，再次行中位掛線后治愈，隨訪至今約10個月未見復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因考慮存在 “區(qū)域化的內(nèi)口”［6］，即瘺管相對應(yīng)的肛竇、肛腺周圍組織及可能殘留有感染病灶的肛腺組織未徹底清除，導(dǎo)致再次感染復(fù)發(fā)?？梢娬_處理內(nèi)口、充分引流、避免殘留腔隙是肛周膿腫治愈的關(guān)鍵。

中位掛線治療肛腺源性高位肛周膿腫行之有效，在治愈疾病的同時減少了對肛門周圍組織的損傷，避免了二次手術(shù)的痛苦，但在換藥和緊線時仍有不同的程度的疼痛，有待在今后的臨床實踐中逐步探索。