徐飚

結核病是當今全球重要的公共衛(wèi)生問題。盡管有效的抗結核藥物治療可以治愈約90%的新發(fā)結核病患者，但迄今為止，結核病仍是全球最致命的感染性疾病。過去20余年來，在政府承諾和全社會共同努力下，我國的結核病防治工作取得了巨大成就，我國的結核病控制策略和成效被世界衛(wèi)生組織譽為全球典范。然而，由于較大的人口基數(shù)，2017年我國的新發(fā)結核病患者例數(shù)仍高達88.9萬，位居全球第二，而耐多藥結核病的流行更使我國的結核病防治工作面臨巨大的挑戰(zhàn)[1]。

結核病是一種與貧困密切相關的疾病，因貧致病和因病返貧的情況時有發(fā)生。世界衛(wèi)生組織倡導的“終止結核病(End-TB)”策略之一是要求在2035年前實現(xiàn)沒有一個家庭因結核病出現(xiàn)災難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象，這是世界衛(wèi)生組織首次將災難性支出作為指標列入全球結核病防治策略，反映了緩解沉重的醫(yī)療保健負擔對全球終止結核病的重要意義。

結核病患者的疾病經(jīng)濟負擔

疾病經(jīng)濟負擔(費用)是指由于疾病所造成的失能、過早死亡給患者及其家庭、社會帶來的經(jīng)濟損失，包括直接費用、間接費用和無形費用[2]。貧困的結核病患者，不僅可能因病損失有效勞動力，還可能因高昂的醫(yī)療費用而使家庭和個人陷于經(jīng)濟困境。要實現(xiàn)零災難性支出的目標，必須解決結核病患者的疾病經(jīng)濟負擔問題。

一、患者家庭災難性衛(wèi)生支出情況不容樂觀

結核病患者的直接費用包括用于檢查和藥物等的直接醫(yī)療費用，以及治療過程中支付的交通和住宿等相關直接非醫(yī)療費用；間接費用主要包括結核病患者因病和家屬因陪護而損失的收入[3]。2017年世界衛(wèi)生組織和世界銀行的報告指出，全球至少有1/2的人口無法獲得基本衛(wèi)生服務，近10%的人口會發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出[4]。經(jīng)濟發(fā)達國家的結核病診療費用一般較高，但有賴于其較為完善的醫(yī)療保障和福利政策，結核病患者的疾病經(jīng)濟負擔通常不會同步加重。但是中低收入國家一方面結核病發(fā)病率和患病率高，另一方面貧困的患者經(jīng)濟上缺乏抗風險能力，更容易發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出。Fuady等[5]發(fā)現(xiàn)，印度尼西亞涂陽結核病患者家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為36%，其中貧困和非貧困家庭分別為43%和25%。我國為新發(fā)和復治的結核病患者提供免費抗結核治療，有效支持和促進了結核病患者、尤其是貧困患者完成治療，取得了良好的治療效果。但是，結核病患者較低的社會經(jīng)濟收入水平和抗結核治療中產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用，仍然可能造成其災難性衛(wèi)生支出[6-7]。 2010年，我國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示，新發(fā)結核病患者的平均診療費用約為2060元，占家庭年人均收入的62.6%，這一比例在貧困患者中更高[8]。如果再加上誤工費、交通費和營養(yǎng)費等間接費用，結核病患者發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出的情況更加不容樂觀。Xiang等[7]發(fā)現(xiàn)我國宜昌和漢中實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率并未明顯降低，僅靠目前的醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)政策可能難以有效緩解結核病患者的疾病經(jīng)濟負擔。需要注意的是，結核病患者如果不能得到免費醫(yī)療或醫(yī)保的支持，其為診療費用而采取的籌資方式有可能帶來更為嚴重的后果。Chimbindi等[9]和Berhanu等[10]認為，結核病患者通過透支儲蓄、借錢或變賣資產(chǎn)等方式支付診療相關的費用還會危及到他們未來的經(jīng)濟狀況。

二、結核病患者疾病經(jīng)濟負擔的構成

結核病患者總診療費用中直接和間接費用所占的比例不盡相同。國外多數(shù)研究表明，結核病患者的間接費用占總診療費用的比重較大[11]，但是也有研究認為患者的總診療費用以直接費用為主[12]。我國的多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，結核病患者的直接費用占總診療費用的比重較大[13]，且其中主要為直接醫(yī)療費用[14-15]。我國第五次全國結核病流行病學抽樣調查以及在國內不同地區(qū)和人群開展的結核病患者經(jīng)濟負擔流行病學調查均發(fā)現(xiàn)，我國結核病患者的直接醫(yī)療費用占總診療費用的60%以上[8,16-17]。

Ramma等[18]發(fā)現(xiàn)住院患者的診療費用高于門診患者，這與我國住院費用占直接醫(yī)療費用比重較大的情況類似[19]；吳金偉等[20]和陳民等[21]分別發(fā)現(xiàn)門診和住院結核病患者的平均治療費用為3671和6421元。關于結核病直接醫(yī)療費用支出內容的分析主要針對藥物和檢查費用等，費用因地區(qū)、醫(yī)療機構、診療方式和患者疾病特征等而異，變化范圍較大。有研究報道，門診初治結核病患者的平均藥物和檢查費用分別為2836和603元[20]，住院患者的平均藥物、診斷、綜合醫(yī)療服務和其他費用分別為3687、1551、621和365元[21]。對直接醫(yī)療費用的詳細解析有助于掌握結核病各項診療服務的重要性、優(yōu)先性和必要性，為從根本上有針對性地減輕患者疾病經(jīng)濟負擔提供翔實合理的科學依據(jù)。本期刊登的楊林等[22]關于《涂陽肺結核患者在定點醫(yī)療機構門診的直接醫(yī)療費用及支付方式》一文，細化了江蘇和四川部分縣(區(qū))涂陽肺結核患者門診直接醫(yī)療費用的構成，并對患者檢查費用的支出內容進行溯源，為結核病防治專業(yè)人員和決策者掌握患者疾病經(jīng)濟負擔的嚴重程度和負擔的來源提供了翔實的信息。

結核病診療服務內容與疾病經(jīng)濟負擔

實現(xiàn)“終止結核病”策略，需要在實施全民健康覆蓋(universal health coverage；又稱“基本醫(yī)療服務均等化”)的基礎上為結核病患者提供基本診療和預防服務?！吨袊Y核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》中已經(jīng)明確規(guī)定了結核病患者的接診和診斷程序，與此同時，我國也為所有肺結核患者提供基本診療服務包，以規(guī)范診療服務，減輕患者疾病經(jīng)濟負擔。

結核病患者疾病經(jīng)濟負擔的大小，首先取決于國家和地區(qū)結核病衛(wèi)生服務的公平性和可及性。我國不同地區(qū)的結核病醫(yī)療服務籌資方式因地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生體系服務能力而異，部分地區(qū)的結核病患者尤其是貧困結核病患者的疾病經(jīng)濟負擔重，在結核病診斷和治療過程中自付醫(yī)療費用占比高，進而影響其治療依從性和治療效果[23]。其次，結核病診療服務的內容和規(guī)范性也會直接影響結核病患者的疾病經(jīng)濟負擔。Verguet等[24]指出，改善結核病患者的診療質量可在5～10年后減少6%～19%的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出。國內也有研究發(fā)現(xiàn)，患者的直接醫(yī)療費用與其就醫(yī)行為和醫(yī)療服務質量有關，包括就診次數(shù)、首診單位、診斷延誤、住院與否、保肝藥和二線抗結核藥物的使用等[14]；杜世昌等[25]認為患者使用保肝藥并進行肝腎功能檢查及住院會導致直接醫(yī)療費用升高，建議避免不必要的住院。另外，醫(yī)療機構的診療行為不規(guī)范會增加直接醫(yī)療費用，比如在沒有指征的情況下使用二線抗結核藥物，不恰當?shù)仡A防用藥可能產(chǎn)生的藥物不良反應[15]，不必要的住院、檢查、藥物使用及延長療程等。張宏偉等[26]發(fā)現(xiàn)，采取單病種據(jù)實結算的方式會誘導醫(yī)生給實際診療費用較少的患者提供較多不必要的服務，比如用CT代替X線攝影和提供價格較高的輔助藥品等。

除了均等的基本醫(yī)療服務外，社會保護也是預防結核病患者家庭災難性支出的重要措施。我國目前已有針對結核病的醫(yī)療保障措施，包括免費抗結核診斷和治療政策，但是對于結核病患者社會保護的研究極少，結核病患者因病致貧現(xiàn)象較為普遍，導致患者的及時就醫(yī)、診斷率、治療完成率和成功率難以進一步提高，而耐多藥結核病高昂的醫(yī)療費用，更令免費診療政策面臨重重困難。

綜上所述，規(guī)范結核病的診療服務，減輕患者的直接醫(yī)療費用是有效降低結核病患者經(jīng)濟負擔、避免災難性衛(wèi)生支出的關鍵。建議對我國結核病患者的直接醫(yī)療費用進行詳細解析，嚴格控制患者住院標準，避免產(chǎn)生不必要的檢查和藥物等醫(yī)療費用，確?；颊呓邮芤?guī)范診療，真正享受結核病的免費診療服務。探索如何在當前的醫(yī)療保障體系下，根據(jù)成本-效益原則，結合醫(yī)療保險和保護基本生計的現(xiàn)金支付方式對結核病患者進行社會保護干預，確保患者診療過程中不需要個人墊付或自付醫(yī)療費用，確保其個人和家庭的基本生活需求，從而降低患者經(jīng)濟負擔，避免家庭災難性衛(wèi)生支出，改善相關的健康結局，是我國和其他結核病高負擔國家亟需解決的首要問題。