金鋒

作者單位：250013 濟南，山東大學附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科

外科技術用于結(jié)核病的治療已有100余年的歷史，自從1882年3月24日羅伯特·科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌以來，外科手術就一直在控制結(jié)核病傳染源方面起著重要的作用。近年來，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者逐年增加,內(nèi)科等綜合療法對于MDR-TB的治愈率僅52%左右，其治療周期長、費用高、藥物不良反應大、化療效果差、復發(fā)率和病死率高；為防止MDR-TB病變擴散，保護正常的肺組織，消滅傳染源，也應及時把握外科手術時機[1]。手術不僅切除了結(jié)核病灶，同時可以對切除標本中的結(jié)核分枝桿菌進行培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，進一步選擇對結(jié)核分枝桿菌敏感的藥物，鞏固手術療效，減少手術并發(fā)癥[2]。

胸膜腔緊密粘連是肺結(jié)核的一大特點，有些鈣化粘連無法找到胸膜腔潛在間隙，只能從胸膜外途徑剝離壁層胸膜，分離胸膜粘連成為整個手術的主要部分，費時費力，且出血增加、滲血廣泛。此外，部分患者由于長期炎性反應致肺門部結(jié)構(gòu)不清，分離困難，容易損傷肺門部血管，致使術中容易出現(xiàn)大出血。結(jié)核外科這些特點，決定了術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率遠高于其他胸部手術。

適宜性技術研究就是對于傳統(tǒng)性技術進行優(yōu)化，使之微創(chuàng)、精準、數(shù)字化、信息化、個體化，達到最大化地切除病灶、控制醫(yī)原性損傷、保護器官結(jié)構(gòu)和功能的目的；同時，對于適宜性技術的“效-價比”等經(jīng)濟學指標進行考量。其過程就是傳統(tǒng)與創(chuàng)新技術的對立統(tǒng)一，在探究創(chuàng)新性適宜性技術的進程中使得患者獲取最大化的治療效果。在消滅傳染源和治療并發(fā)癥的同時，減少各類手術并發(fā)癥及因手術致病致殘率，實現(xiàn)外科處理的安全高效和微創(chuàng)化，使患者獲益。因此，對于結(jié)核外科來說，適宜性技術的運用和研究具有更為現(xiàn)實的意義。

一、傳統(tǒng)結(jié)核外科的適宜性技術的運用與研究

錢元福[3]在《肺結(jié)核的外科治療》一文中指出：肺臟是一個實質(zhì)性臟器，有支氣管、氣管和外界相通，易發(fā)生溶解壞死而形成空洞性病變，部分患者的病灶廣泛地侵犯了肺臟的間質(zhì)和實質(zhì)組織，而形成許多難以復原的結(jié)核性和非結(jié)核性的破壞性病理改變；單靠肺臟的自然愈合過程是不能恢復的。抗結(jié)核藥物治療對這種破壞性病變，往往也不能起到明顯的作用。外科手術對這種類型的肺結(jié)核，具有決定性的治療意義。他還詳細地介紹了肺結(jié)核外科治療的各種方法及手術適應證和手術方法：(1)萎陷手術(膈神經(jīng)麻痹術、胸膜粘連烙斷術、人工氣胸、胸膜外油胸、胸廓改形術、骨膜外塑膠球填塞術)；(2)肺切除術(全肺切除、肺葉切除、肺段切除和楔形切除、復合切除等)；(3)其他(如空洞引流術、空洞切開術、空洞外翻、肺動脈結(jié)扎術等)。手術原則是對于比較局限的不易自行閉合的空洞性肺結(jié)核患者，多可考慮行肺切除，對較廣泛且高度纖維化的肺結(jié)核可考慮行胸廓成形術等萎陷手術。1993年，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會在無錫召開了“肺結(jié)核、肺癌外科手術適應證研討會”，制定了無錫試行方案[4]。對于適宜性技術的運用，沿用了錢元福提出的對于肺結(jié)核患者可根據(jù)病變不同而采取切除、萎陷手術等原則。

與結(jié)核外科適宜性技術運用關系密切的常見且嚴重的并發(fā)癥是大出血和支氣管胸膜瘺。把這兩種手術并發(fā)癥發(fā)生率降到更低，發(fā)生以后處置得當,關鍵還在于外科醫(yī)生對于適宜性技術的合理應用和創(chuàng)新研究。

(一)大出血

肺結(jié)核手術大出血是嚴重的并發(fā)癥之一[5-6]。主要是肺部長期反復感染致胸壁與肺臟發(fā)生炎性粘連、壁層胸膜增厚形成了豐富的成形小血管、肺門淋巴結(jié)腫大并鈣化粘連、支氣管動脈扭曲增粗等增加了手術的復雜性與難度，上述客觀因素加上手術操作、暴露止血等環(huán)節(jié)處理困難而導致出血并發(fā)癥的發(fā)生。與手術相關的出血原因有剝離創(chuàng)面滲血、焦痂脫落、血管破裂或結(jié)扎不牢等。

1.傳統(tǒng)的適用性技術[7]：對于胸壁粘連緊密的病變，為便于暴露手術野，可采用后外側(cè)大“S”切口，對分離下后胸壁和肋膈角區(qū)域粘連，以及止血較為便利。由于大部分患者整個胸膜腔閉鎖，手術暴露顯得特別重要。上縱隔可在奇靜脈上方(右側(cè))、主動脈上方(左側(cè))分離粘連，以貫穿紗布帶提吊作為標志；下縱隔面粘連要以肺下靜脈下方貫穿紗布帶提吊為標志，然后向上向下分離，可以避免損傷縱隔大血管。

對于肺門部大血管可采用近端結(jié)扎與縫扎兩道處理方法，并使血管殘端有一定長度的內(nèi)膜外翻；如果處理血管游離長度不夠，可將遠端血管切斷，手指壓迫，連同周圍組織一同采用大針縫扎。對于胸壁出血點以縫扎為宜，電凝止血要掌握好度，以免焦痂脫落引起出血。

2.對傳統(tǒng)適宜性技術的改進與創(chuàng)新研究：對于切口選擇可采用胸腔鏡輔助小切口[8]，對于整個胸腔可以進行無死角觀察。胸腔鏡鏡視與直視相結(jié)合下分離臟層與壁層胸膜之間的粘連，將肺臟充分游離，打開縱隔胸膜，分離肺血管及支氣管，而血管與支氣管處理順序與傳統(tǒng)開胸方法類似。固有胸壁關閉后，胸腔鏡下再次觀察胸腔內(nèi)壁層和縱隔、肋膈角創(chuàng)面有無出血，以及肋間血管有無損傷等情況，鏡視下觀察余肺復張良好后再退出胸腔鏡。

毀損肺則往往與上縱隔增厚的壁層胸膜粘連緊密，使得鎖骨下血管和(或)無名靜脈與肺組織的解剖關系不清，強行分離會導致難以控制的出血及組織損傷；尤其是長期的慢性炎癥刺激導致粘連處產(chǎn)生廣泛的血管增生與側(cè)支循環(huán)形成，分離粘連時會導致出血增加及術后滲血增多。術前行X線數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可全面了解出血責任血管，通過顯示血管走行，對高危血管予以栓塞，可為后期手術創(chuàng)造良好的手術條件[9]。

對于胸壁出血灶的止血，可有氬氣刀、高頻電刀、超聲刀等供選擇。胸壁出血無法縫扎、結(jié)扎者可選用Hemlock結(jié)扎鎖，切割閉合器對胸頂、縱隔側(cè)粘連的處理有時也極為方便。對于血管的處理，可以在結(jié)扎鎖、血管閉合器、血管切割縫合器等方法之間進行選擇；依據(jù)安全至上及經(jīng)濟學“效-價比”原則合理選用適宜的處理方法。一般采用以下方法：對于支氣管及較粗的血管，應用切割縫合器進行閉合；對于較細的血管或放置切割縫合器困難的血管，處理時采用絲線結(jié)扎或Hemlock夾夾閉。

3.肺結(jié)核術后大出血的處理：對于手術后發(fā)生大出血者，如果符合開胸止血的指征[5]，加上出血速度快，臨床判斷為較粗血管破裂出血，腔鏡下操作難度較大,不利于快速止血，仍需要行剖胸手術，以便在較大操作空間里開展手術。

對于出血相對較緩而又符合止血指征的患者，其多數(shù)為廣泛滲血或較細小血管出血。胸腔鏡有較寬廣的視野，特別對胸頂、肋膈角部位顯露優(yōu)勢明顯，配合應用超聲刀、氬氣刀等能量平臺，具有良好的止血效果，可減少、減輕二次手術的創(chuàng)傷[10]。

(二)支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)

BPF是肺切除術后的難治性并發(fā)癥。肺結(jié)核尤其是毀損肺、耐藥肺結(jié)核患者，肺切除術后的BPF發(fā)生率文獻報道曾高達5%～10%[11]；目前，BPF發(fā)生率基本維持在1%左右[12]。

發(fā)生BPF的原因是多方面的，與患者的體質(zhì)條件及手術操作均有關系。手術高危因素包括：病變侵及支氣管殘端,支氣管血供破壞，特別是術中支氣管殘端的處理方式和技術至關重要。圍手術期的高危因素包括：結(jié)核病灶不穩(wěn)定，特別是支氣管結(jié)核沒有得到有效控制，術前沒有行纖維支氣管鏡檢查評價支氣管內(nèi)膜情況。其他因素包括并發(fā)糖尿病、低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良、肝硬變、白血病、HIV感染，以及強直性脊柱炎、紅斑狼瘡等免疫力低下疾病，長期應用類固醇激素及術后機械通氣運用不當?shù)取?/p>

1.傳統(tǒng)的適宜性技術在結(jié)核支氣管外科的運用：傳統(tǒng)支氣管殘端的處理方法包括：單純結(jié)扎法、單純間斷全層縫合法(Sweet法)、單純支氣管閉合器閉合法、結(jié)扎縫合法(潛行縫合式結(jié)扎+遠端連續(xù)縫合法)。

術中支氣管殘端處理應遵循如下原則：(1)病灶切除應干凈，避免殘端殘留病灶。(2)盡量保存支氣管殘端的血供，游離支氣管時不要將其過于“骨化”，同時注意勿傷及支氣管動脈。(3)橫斷支氣管后，殘端應進行無菌處理，有支氣管分叉者要剖開，使殘端呈“喇叭口”樣外翻，避免分泌物潴留。(4)殘端不能過長，以結(jié)扎線或切割線距支氣管開口0.5～1.0 cm為宜，以免殘端內(nèi)分泌物積聚感染。(5)術畢沖洗胸腔，膨肺，證實殘端無漏氣、余肺膨脹良好。

2.支氣管殘端閉合技術的研究：BPF發(fā)生的原因很多，預防BPF的發(fā)生需多環(huán)節(jié)綜合處理。手術前纖維支氣管鏡檢查要作為常規(guī)，支氣管內(nèi)膜紅腫等炎癥表現(xiàn)，除非急癥一般不應手術。牢記結(jié)核是全身性傳染性炎癥性疾病，結(jié)核病灶的穩(wěn)定，全身機體狀況的良好是手術成功的前提條件。即使大咯血的患者也盡量先采取介入栓塞術進行止血，待病情穩(wěn)定并根據(jù)情況決定是否手術。

對于支氣管殘端的處理，支氣管閉合器閉合與其他手工縫合相比無明顯劣勢，只要患者選擇得當，遵循支氣管閉合原則，效果均可滿意。至于是否以Sweet法和(或)周圍活組織覆蓋進行加強，由術者根據(jù)患者情況酌定。有作者認為吻合口包埋術后的發(fā)生率顯著低于吻合口不包埋者[1]。蔣良雙等[12]采用機械閉合處理支氣管殘端，再用補片和(或)周圍胸膜行支氣管殘端包埋處理,也取得了良好效果。

3.治療BPF適用性技術的運用和研究：外科治療的原則是閉合瘺口，消滅膿腔。一旦發(fā)生BPF，可選擇如下不同的治療方法;胸腔閉式引流、再次開胸、大網(wǎng)膜填塞、肌瓣填塞、胸廓改型術等。近年來，經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡閉合支氣管成為可能[13]。對于部分無法耐受外科手術的患者，可選擇經(jīng)支氣管鏡介入治療(如氣道支架、生物纖維、線圈置入等)，房間隔缺損(ASD)封堵器經(jīng)氣管鏡用于治療BPF，操作過程簡單，短期有效性、安全性已得到驗證，長期療效尚有待觀察。

二、結(jié)核外科適宜性技術的發(fā)展方向

2019年《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》的實施即將進入關鍵的一年，距WHO提出的“2035年與2015年相比，結(jié)核病發(fā)病率下降90%”的“全球終止結(jié)核病策略目標”的日期越來越近。2019年3月 24日世界防治結(jié)核病日的宣傳主題是“時不我待”，彰顯這一目標的重要性和緊迫性。讓更多的患者得到有效的治療，進一步降低發(fā)病率和死亡率是我國結(jié)核病防治工作下一階段的目標[14]。

現(xiàn)實也呼喚外科這一消滅傳染源的有效手段的強力介入。新時代結(jié)核外科的適宜性技術發(fā)展方向在哪?這是一個必須面對的問題。

回顧現(xiàn)代外科適宜性技術的發(fā)展，可總結(jié)歸納有兩大特點：一是同其他自然科學分支的發(fā)展如影隨形、密不可分；二是外科對于病變組織器官的切除，以及結(jié)構(gòu)與功能重建的使命從未改變。

20世紀外科學是在傳統(tǒng)的解剖學、生理學、病理學、麻醉學、無菌術、抗生素的支撐下成長起來的“最大限度的侵襲外科”，而21世紀外科學將是在分子生物學、遺傳學、機器人、光導纖維、影像學新技術、計算機等高科技支撐下的微創(chuàng)外科、精準外科[15]。

(一)結(jié)核外科適宜性技術研究——微創(chuàng)外科

胸腔鏡技術是微創(chuàng)外科的重要組成部分。與傳統(tǒng)開胸肺切除手術相比，胸腔鏡肺切除術有著明確的恢復快及創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[16]。但其在結(jié)核外科中的運用較在其他疾病中的運用有其滯后性。這是因為結(jié)核病是一種全身性的炎性傳染病，肺結(jié)核的基本病理特征為滲出、增殖和干酪樣壞死，當滲出性病變波及胸膜時可造成胸腔粘連，而縱隔或肺門淋巴結(jié)炎性增生及在支氣管和血管間嵌頓，這無疑增加了胸腔鏡手術進胸和游離血管、支氣管的困難[16-17]。

我國結(jié)核病患者基數(shù)大,需要外科手術的患者眾多；國家醫(yī)療保險等相關政策惠及大眾，結(jié)核外科醫(yī)生為了廣大人民群眾的健康事業(yè)，知難而上，在短短的幾年里，胸腔鏡在結(jié)核外科的運用就取得了較大成績。

車勇等[18]應用單孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺結(jié)核患者46例，僅有3例中轉(zhuǎn)開胸；所有患者術后恢復良好，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無一例患者死亡。車勇等認為，對于肺結(jié)核患者而言,只要掌握一定技巧，配置一定工具，選擇合適的患者,單孔胸腔鏡行肺葉切除術同樣也是可以開展的。王成等[8]采用胸腔鏡輔助小切口施行結(jié)核性毀損肺葉切除術治療了67例患者，全組患者無圍術期死亡，所有患者均經(jīng)一次手術治愈。王成等認為，胸腔鏡輔助小切口行結(jié)核性毀損肺葉切除術，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創(chuàng)、效率和安全性，在結(jié)核性毀損肺的外科治療中是可選擇的一種較為合理的手術方式。周逸鳴等[19]報道了行胸腔鏡手術的819例肺結(jié)核患者，治愈率達97.9%。隨著胸腔鏡手術經(jīng)驗的積累和技術日新月異的發(fā)展，其在結(jié)核外科診斷和治療領域中的運用范圍將會越來越廣[17]。

對于肺結(jié)核全肺切除術后出現(xiàn)的支氣管殘端瘺，治療十分困難。 Bobocea等[20]在縱隔鏡下經(jīng)心包縱隔內(nèi)關閉支氣管殘端治療取得成功；該術式的優(yōu)點在于是在縱隔內(nèi)清潔區(qū)閉合支氣管殘端，避免了感染區(qū)對支氣管愈合的影響，是縱隔鏡微創(chuàng)手術應用的范例，值得借鑒。

(二)結(jié)核外科適宜性技術研究——精準外科

宋言崢等[21]在CT和B超定位下對結(jié)核病患者行高選擇性病灶內(nèi)定點清除術，取得了良好效果。認為不僅清除了病變，促使痰結(jié)核分枝桿菌陰轉(zhuǎn)，而且相對于肺葉切除術等也最大限度地保留了肺功能，手術創(chuàng)傷小、出血少和術后恢復快，具有現(xiàn)代微創(chuàng)外科的特點。這是結(jié)核外科精準治療的雛形。

精準外科隨著現(xiàn)代科學技術的進步而發(fā)展，并建立在高端數(shù)字醫(yī)學基礎之上。通過三維圖像生成技術、多傳感交互技術及高分辨率顯示等技術，生成逼真的虛擬環(huán)境。利用虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)技術可以將由CT或MR生成的二維圖像與體視圖像組合起來，實現(xiàn)了在外科手術仿真系統(tǒng)下進行精準手術。計算機輔助實時導航系統(tǒng)能在整個手術過程中顯示病變與重要結(jié)構(gòu)的空間關系，這些可視化技術配合精準的手術規(guī)劃和精細的手術操作,可使外科醫(yī)生準確地控制切除范圍，最大化地清除病灶組織，提升了病灶切除的精準性。

智能交互定量定性分析技術近年來已在國內(nèi)外各級醫(yī)院臨床使用，全定量技術涵蓋各種微創(chuàng)活檢、精確定位、胸腔鏡肺段切除、機器人肺葉切除等術式。術前可清晰、直觀地顯示并輔助定量肺葉、肺段內(nèi)各組織及各個管道的解剖結(jié)構(gòu)，精確還原患者的動脈、靜脈及支氣管的走行形態(tài)，精準定位肺段深部病灶的位置及病灶與周圍血管、氣管、支氣管段的空間毗鄰關系。通過交互式的三維模型實施虛擬手術，臨床醫(yī)生可根據(jù)手術需要任意調(diào)整分割面的位置、角度、曲度等進行手術規(guī)劃，并可在術中通過實時互動全量化的3D電子地圖輔助醫(yī)生定位并精準切除所在肺段或亞段的病灶[22]。山東大學附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科利用“數(shù)字肺”系統(tǒng)一年來，積累了一定的經(jīng)驗，目前正在探索混合現(xiàn)實技術在肺外科的應用。

混合現(xiàn)實技術是繼VR技術、增強現(xiàn)實(augmented reality，AR)技術之后，出現(xiàn)的全新數(shù)字全息影像技術，通過合并現(xiàn)實與虛擬影像形成新的可視化環(huán)境，是增強現(xiàn)實和增強虛擬的集合體[23]?；旌犀F(xiàn)實技術將虛擬的醫(yī)學影像模型疊加在患者病灶結(jié)構(gòu)上，三維可視化技術實現(xiàn)的重構(gòu)模型可以對病灶大小進行測量計算，還可以從任意角度瀏覽、隱藏、縮放、調(diào)節(jié)亮度與對比度，甚至透明化各種組織。這種“重構(gòu)模型”使影像資料判讀簡單明了，可幫助醫(yī)生在手術前掌握患者病灶的詳細信息，制定精準的個性化手術方案；還可以利用混合現(xiàn)實技術“重構(gòu)模型”立體、逼真、動態(tài)的特點，向患者及其家屬詳細介紹將要采取的手術方式；另外，可幫助醫(yī)生實現(xiàn)術中模擬導航，精準定位病灶，對解剖結(jié)構(gòu)和各種變異提前預知，從而降低手術風險。

在精準外科的理念下,結(jié)核外科借助高分辨影像學技術及三維立體重建等手段,量體裁衣式地設計手術方案，有利于精準切除病灶、最大化地控制醫(yī)原性損傷。胡全君等[24]對局限性結(jié)核性膿胸進行三維重建定位，有效地提高了微創(chuàng)手術切口的準確性，縮短了切口長度，節(jié)省了手術時間。

三、展望

“踏平坎坷成大道,斗罷艱險又出發(fā)”。在我國，防治結(jié)核病是扶貧計劃的重要組成部分[14]。2018年9月26日，“世界衛(wèi)生組織結(jié)核病和艾滋病防治親善大使”彭麗媛在第73屆聯(lián)合國大會防治結(jié)核病問題高級別會議上，應邀作為抗擊結(jié)核病杰出人士代表在會議開幕式上發(fā)表視頻講話。彭麗媛表示，人類在防治結(jié)核病方面仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)，各國應攜起手來，為改變千百萬受結(jié)核病影響的人們的生活、為終結(jié)結(jié)核病流行竭盡全力。

“竭盡全力，時不我待”！作為消除結(jié)核病的主要手段之一的結(jié)核外科應抓住時機，珍惜來之不易的大好局面，系統(tǒng)性地開展術前病灶的精準預測、精準診斷與手術方案的精準設計和手術病灶的精準切除，將細菌學、分子生物學、免疫靶標[25]與影像學、病理學等資料整合，更準確且全面地開展結(jié)核病精準診斷和治療；除胸腔鏡外，還應探討機器人腔鏡、自然孔道內(nèi)鏡外科技術(NOTES)，以及“人工自然通道”[13]在結(jié)核外科的運用，為實現(xiàn)2035年消除結(jié)核病的目標而竭盡全力。