姜世聞

作者單位：102206 北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心

檢出結核病病原菌是結核病診斷、治療及預防控制過程中非常重要的措施。結核病病原學檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，是確診結核病和選擇治療方案的主要依據(jù)，也是考核療效、評價防治效果的可靠標準[1]。2017年我國發(fā)布的結核病分類和肺結核診斷標準，提出病原學診斷的概念，并提出新的分類和新的診斷標準[2-3]。結核病病原學檢查工作也是國家結核病防治規(guī)劃的重要組成部分，在結核病防治工作中起著非常重要的作用。

病原學檢出的現(xiàn)況及要求

一、病原學診斷的現(xiàn)況

世界衛(wèi)生組織在2018年全球結核病報告中指出：全球2017年新發(fā)患者為1000萬例，我國為88.9萬例。全球肺結核患者細菌學陽性的比率，2015年和2016年均為57%，2017年為56%[4-6]。我國肺結核患者病原學陽性率2015年為30.6%，2016年為31.4%，2017年為32.5%[7-9]?？梢?，我國肺結核患者病原學陽性率明顯低于全球的平均水平。

二、病原學診斷的要求

世界衛(wèi)生組織在消除結核病策略中，強調病原學診斷的重要性及早期診斷的必要性，以減少重癥結核病的發(fā)生。同時也提出，新的診斷工具的發(fā)展，給結核病患者的診斷帶來了新的契機[10]。我國《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》同樣強調病原學檢查的重要性，將其列為重要工作指標，即肺結核患者病原學陽性率達到50%以上，要求定點醫(yī)療機構要具備結核病痰涂片檢測、痰培養(yǎng)檢測及結核病分子生物學診斷能力[11]。因此，提高我國肺結核患者病原學陽性檢出率是一項非常重要的議題。

肺結核患者病原學陽性檢出率低的影響因素

影響肺結核患者病原學陽性檢出率的因素較多，包括：新檢測技術的應用、初診患者的痰檢率、痰標本質量、實驗室操作水平和病原學陰性患者的診斷準確性等。

一、檢測手段落后

我國縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構主要是采用傳統(tǒng)的痰涂片方法檢測結核分枝桿菌。大部分縣(區(qū))還沒有開展培養(yǎng)和分子生物學檢測工作。2016年全國涂陰培陽患者占登記活動性肺結核患者的0.57%[8]，2017年略有提高，也僅為3.12%[9]。目前，國內尚無分子生物學檢測結果的統(tǒng)計。由于縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構很少開展分子生物學篩查，因此，僅分子生物學檢測陽性的比例較僅培養(yǎng)陽性的比例可能還要低。

二、初診查痰率較低，痰標本質量較差

1. 初診患者查痰率較低：我國2016年和2017年初診患者的查痰率分別為84.3%和87.3%，近1/3的省份低于85%[8-9]。初診患者查痰率低必然會導致陽性檢出數(shù)量的減少，使得病原學陽性檢出率較低。

2. 痰標本質量差：痰標本質量是影響病原學陽性檢出率的重要因素。研究表明，我國有的地區(qū)送檢痰標本中唾液痰標本占20%～40%[12-14]。唾液痰標本結核分枝桿菌的檢出率僅為0.6%～5%[12-14]。痰標本質量差必然會影響病原學陽性檢出率，故需要特別重視提高留取痰標本的質量。

三、操作不夠規(guī)范

實驗室痰涂片操作不規(guī)范，也是影響涂陽患者檢出率的因素之一。研究顯示，我國有些地區(qū)痰涂片的厚薄、面積、染色質量(雜質過多或著色過淺)等達不到要求，鏡檢閱片水平(假陰性或假陽性)等均存在問題[15-17]。這些問題均會影響涂陽患者檢出率，需要規(guī)范和改善。

四、涂陰肺結核患者診斷不規(guī)范

涂陰肺結核患者的過診將直接影響肺結核患者的陽性檢出率。研究提示，我國已經(jīng)登記的涂片陰性活動性肺結核患者中，經(jīng)專家組復核診斷，有21.2%的患者為過診[18]。國外研究結果與其相似，F(xiàn)rieden[19]研究顯示全球平均過診率也高達21.5%。過診的患者是非活動性肺結核，這些患者都是不需要治療的。如果能夠規(guī)范涂陰活動性肺結核患者的診斷，降低過診率，就會提高病原學陽性患者的比例。

盡快采取行動提高病原學陽性率

及時、準確地診斷并給予規(guī)范的治療是有效控制結核病疫情的關鍵措施。目前，有多種肺結核的病原學診斷方法，包括痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學檢測和病理學檢查，等等。近年來研究顯示，涂片陽性率可達35%左右，培養(yǎng)陽性率可達40%～45%，分子生物學陽性檢出率可達50%以上[20]。以臨床診斷結果為參照標準，涂片鏡檢、固體培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF檢測結核分枝桿菌的敏感度分別為25.68%、51.44%和58.82%[21]。因此，廣泛推行新的分子生物學檢測，可使結核病及其耐藥性得到早期和準確診斷；還可有助于開展早期治療，減少疾病傳播，降低病死率，并防止疾病導致的不良后遺癥。推行新的分子生物學檢測技術將需要改變診斷流程，需要籌集更多的人力和財政資源；要對各級人員開展培訓，規(guī)范操作并提高水平；以便提高病原學陽性檢出率。

一、優(yōu)化篩查流程

世界衛(wèi)生組織將“疑似結核病進行快速診斷檢查的比例”列入消除結核病策略的監(jiān)測指標[10]，我國將“具備開展結核病分子生物學診斷的能力”列入《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》[11]。目前，我國已有60%的縣(區(qū))具備結核病分子生物學檢測能力，有84%的縣(區(qū))具備有痰培養(yǎng)能力。因此，要充分利用現(xiàn)有的條件，優(yōu)化肺結核患者篩查和診斷流程，充分發(fā)揮新技術的作用，提高病原學陽性檢出率。具備分子生物學檢測條件的縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構，應對疑似肺結核患者進行痰涂片檢查和分子生物學免費檢測。如果用于免費診療的費用不足，至少應對痰涂片陰性肺結核患者及疑似患者進行免費分子生物學檢測。不具備分子生物學檢測條件但具備痰培養(yǎng)條件的縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構，應對疑似肺結核患者進行痰涂片和痰培養(yǎng)的免費檢查。如果用于免費診療的費用不足，至少應對涂片陰性肺結核患者及疑似患者進行免費痰培養(yǎng)檢查。不具備痰培養(yǎng)和分子生物學檢測條件的縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構要對肺結核可疑癥狀者進行痰涂片檢查。

二、增加經(jīng)費投入

如果要達到50%的病原學陽性檢出率，必須要增加分子生物學檢測設備和檢測試劑的經(jīng)費投入，實施免費檢查。國家和省級都要加大對檢測設備和試劑的經(jīng)費投入力度，給縣(區(qū))級結核病實驗室裝備分子生物學檢測設備，并能保證常規(guī)開展工作。省級要統(tǒng)一購買試劑，保證試劑的質量，降低采購的價格，滿足縣(區(qū))級常規(guī)檢測的要求。國家要特別關注對中西部地區(qū)的設備和試劑的經(jīng)費投入。對于免費提供分子生物學檢測試劑的地區(qū)，在做經(jīng)費預算時，要考慮對實驗室操作人員提供一定數(shù)量的勞務補貼經(jīng)費。

三、 更新檢測設備

按照國家的要求，縣(區(qū))級結核病定點醫(yī)療機構要配備分子生物學檢測設備，并能開展分子生物學檢測，提高病原學檢測水平。目前，分子生物學檢測設備包括兩種：分子生物學核酸耐藥檢測設備和分子生物學核酸檢測設備。有條件的地區(qū)最好裝備分子生物學核酸耐藥檢測設備，這樣既可以檢測到結核分枝桿菌又能確定是否耐藥，還能排除非結核分枝桿菌病。

四、提高留取痰標本的質量和規(guī)范實驗室操作

要提高初診患者查痰率，并提高收集痰標本的質量。臨床醫(yī)護人員應當向患者交代查痰的重要性和正確留取痰標本的方法，確保受檢者掌握正確的咳痰方法，盡可能留取受檢患者從肺部深處咳出的黏液痰。臨床醫(yī)護人員應及時對標本的質量進行把關，對不符合檢驗要求的痰標本，應當要求受檢者重新留取。

要開展規(guī)范化操作的培訓與指導。參照《結核病實驗室檢驗規(guī)程》[22]進行標準化的操作。要提高和強化實驗室操作人員的技術水平，開展有效的培訓工作，除講授理論和操作規(guī)范之外，要側重實際操作的培訓，并進行現(xiàn)場考核。考核不通過者，要對其進行現(xiàn)場指導，使其達到規(guī)范操作的標準。現(xiàn)場督導或指導時，要現(xiàn)場觀察實驗室人員的操作流程，對于存在操作流程不規(guī)范的問題，進行現(xiàn)場培訓予以糾正，從而提高檢驗人員的實際操作能力。

五、質量控制

要加強結核病實驗室的全面質量控制，特別要側重于對留取痰標本質量的評價。通過實驗室的質量控制，對初診患者的痰標本質量做出評價。也要對涂片制作過程進行質量控制，以及對涂片薄厚、大小及染色情況進行評價。對于痰標本質量較差、標本制作過程不規(guī)范的縣(區(qū))實驗室，要追蹤收集痰標本質量和制作過程不規(guī)范的改善情況，提高留取的痰標本質量和規(guī)范操作水平，以提高病原學陽性檢出率。

六、規(guī)范涂陰診斷

要提高初診患者的查痰率和查痰質量，盡量減少病原學陰性和過診患者數(shù)量。要充分發(fā)揮病原學陰性患者診斷小組的作用，病原學陰性患者必須通過診斷小組定診，從而有效提高病原學陰性患者的診斷水平。對于疑似病原學陰性的患者，要先行抗感染藥物治療，治療效果不好的患者再考慮結核病的診斷。通過規(guī)范的診斷流程，最大限度地減少過診患者數(shù)量。要通過各種方法進行結核病鑒別診斷，最大限度減少誤診患者數(shù)量。

通過使用分子生物學檢測技術優(yōu)化肺結核患者的篩查和診斷流程，規(guī)范實驗室操作規(guī)程，提高病原學陰性肺結核患者的診斷水平，減少過診和誤診患者，有望提高我國肺結核患者的病原學陽性檢出率，為精準開展肺結核患者的診斷和治療，控制結核病疫情做出貢獻。