王秀軍 商雪輝 付雅峰 吳恩東

呼吸衰竭是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，在結(jié)核病中并不常見(jiàn)。相關(guān)研究表明，活動(dòng)性肺結(jié)核引起的急性呼吸衰竭的發(fā)生率在1.5%～5.0%，發(fā)展為急性呼吸衰竭的患者50%需要機(jī)械通氣治療，但其住院死亡率可高達(dá)95.1%[1-4]。由于肺結(jié)核所致呼吸衰竭既引起肺組織的實(shí)質(zhì)性破壞，又引起氣道解剖結(jié)構(gòu)的變化，進(jìn)而導(dǎo)致氣道引流不暢，因此做好患者的呼吸道護(hù)理尤為重要，嚴(yán)格、細(xì)致、有效的氣道管理措施是保證呼吸機(jī)機(jī)械通氣效果，降低呼吸道感染的重要措施[5]。近年來(lái)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)我院收治患者的氣道護(hù)理措施逐步完善，已經(jīng)形成較為完善的氣道管理方案。筆者對(duì)2017年1月至2018年6月我院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)收治的56例危重肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣后應(yīng)用氣道管理方案進(jìn)行護(hù)理，對(duì)護(hù)理效果及體會(huì)進(jìn)行總結(jié)和分析。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象的選擇：收集2017年1月至2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療的56例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)肺部病變范圍≥3個(gè)肺野，肺組織破壞嚴(yán)重，因并發(fā)不同程度的肺部感染而誘發(fā)呼吸衰竭；(3)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并給予氣道管理方案進(jìn)行護(hù)理；(4)經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途轉(zhuǎn)院者；(2)HIV陽(yáng)性患者。

2. 研究對(duì)象基本情況：56例患者中，男性占75.0%(42/56)，女性占25.0%(14/56)，年齡22～82歲，平均(42.5±1.8)歲。慢性空洞性肺結(jié)核15例，浸潤(rùn)性肺結(jié)核11例，血行播散性肺結(jié)核18例，結(jié)核性毀損肺12例；并發(fā)重度營(yíng)養(yǎng)不良48例，并發(fā)糖尿病25例。

二、機(jī)械通氣參數(shù)

使用PB 840型呼吸機(jī)(美國(guó) Nellcor Puritan Bennett公司)完成患者機(jī)械通氣治療，通氣方式根據(jù)血?dú)夥治龊团R床表現(xiàn)分別采用同步間歇指令通氣模式、適應(yīng)性支持通氣模式、壓力支持通氣模式。全部患者均采用肺保護(hù)性通氣策略；潮氣量在6～8 ml/kg，呼氣末正壓5～9 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間調(diào)節(jié)，通氣頻率10～16次/min，吸氧濃度30%～100%，吸呼比1∶1.5～1∶2.0。

三、護(hù)理方法

(一)基礎(chǔ)護(hù)理

患者入ICU后責(zé)任護(hù)士給予全面評(píng)估，收集患者信息，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估?；颊呷胱CU期間，確?；颊咂つw完整無(wú)壓瘡，無(wú)意外墜床等事件發(fā)生。

(二)心理護(hù)理

經(jīng)口鼻或氣管切開(kāi)建立人工氣道的患者不能發(fā)音交流，病情危重，心理負(fù)擔(dān)較大，因此護(hù)理人員要采取非語(yǔ)言的交流溝通方式，掌握患者的目光、表情及動(dòng)作等非語(yǔ)言信息。要充分運(yùn)用微笑、點(diǎn)頭和關(guān)愛(ài)的眼神，消除患者恐懼和焦慮心理，贏得患者信任，使患者處于較好的心理狀態(tài)。

(三)氣道管理方案

1. 消毒隔離。嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[6]及《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[7]，預(yù)防交叉感染。(1)環(huán)境控制。本組患者全部為結(jié)核分枝桿菌排菌“+”～“++++”的患者，傳染性極強(qiáng)，需特別注意對(duì)空氣環(huán)境的調(diào)節(jié)。將排菌強(qiáng)陽(yáng)性患者安置在密閉性良好，并具備良好通風(fēng)條件的單間，空氣消毒柜24 h 持續(xù)開(kāi)放，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，排風(fēng)機(jī)間斷開(kāi)放，開(kāi)放時(shí)，關(guān)閉好門(mén)窗，保持室內(nèi)空氣新鮮。(2)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，正確的手部衛(wèi)生是杜絕交叉感染、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生的基本且有效的措施[8]。每張床尾配置手消毒裝置。要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入病區(qū)接觸患者的“三前兩后”(接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后)均要嚴(yán)格洗手或使用手消毒液，戴N95口罩，避免交叉感染的發(fā)生。

2. 口腔護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要措施[9]。人工氣道患者口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，加之氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周?chē)?jīng)聲門(mén)下漏進(jìn)入呼吸道等，可造成口咽部細(xì)菌下移而增加VAP的發(fā)生率，機(jī)械通氣患者的口腔衛(wèi)生評(píng)估和護(hù)理十分重要。做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)以保持清潔為原則，動(dòng)作輕柔避免機(jī)械性黏膜損傷。在保證氣囊充氣的情況下每天給予2～3次口腔沖洗及擦洗以減少細(xì)菌數(shù)，并及時(shí)吸引口腔分泌物，注意清除囊上滯留物，操作時(shí)妥善固定氣管插管，防止脫出。

3. 妥善固定插管、防止移位。氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突3～5 cm處，可經(jīng)X線或纖維支氣管鏡證實(shí)位置。經(jīng)口插管的導(dǎo)管尖端距門(mén)齒(22±2) cm，經(jīng)鼻插管的導(dǎo)管尖端距鼻孔(27±2) cm。導(dǎo)管插入氣道固定后，檢查并記錄導(dǎo)管內(nèi)置深度，交班時(shí)當(dāng)面測(cè)量交接。每班檢查置入深度并記錄，采用寸帶、膠布雙重固定，防止非計(jì)劃性拔管；固定松緊以能納一指為宜。

4. 聲門(mén)下分泌物引流。患者在氣管插管時(shí)，嚴(yán)重污染的分泌物常積聚在聲門(mén)下與氣管導(dǎo)管套囊之間的間隙內(nèi)，積液被誤吸即進(jìn)入下呼吸道，是VAP的病原菌重要來(lái)源。本研究參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[10]，對(duì)人工氣道患者進(jìn)行聲門(mén)下分泌物的引流。

5. 按需吸痰及密閉式吸痰技術(shù)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物。對(duì)于肺結(jié)核患者，《結(jié)核病重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理專家共識(shí)(2018)》[11]建議使用密閉式吸痰管及密閉吸引系統(tǒng)進(jìn)行氣道護(hù)理，以盡量減少含結(jié)核分枝桿菌的微粒滴向病房空氣中播散，同時(shí)密閉式吸痰與人工氣道、機(jī)械通氣相連，形成一個(gè)密閉的系統(tǒng)，不中止呼吸機(jī)送氣，氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)的穩(wěn)定，可有效預(yù)防低氧血癥，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。吸痰手法要輕柔、準(zhǔn)確，盡量減少刺激并達(dá)到有效吸引。結(jié)核病患者痰量較多，有時(shí)很難一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進(jìn)行，以防吸痰后低氧血癥的出現(xiàn)。應(yīng)分別及時(shí)吸凈口鼻腔及由口腔流入呼吸道內(nèi)的分泌物，防止加重肺部感染。但肺結(jié)核并發(fā)咯血時(shí)，應(yīng)在咯血停止12 h內(nèi)盡量避免吸痰過(guò)頻，以免血壓波動(dòng)誘發(fā)咯血。

6. 氣囊管理。使用專用的氣囊測(cè)壓表進(jìn)行測(cè)壓，氣囊壓力參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[10]推薦的最合適的氣囊壓力(25～30 cm H2O)，每4～6 h對(duì)氣囊壓力進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。目的是清除停留在氣囊上的呼吸道分泌物。

7. 氣道濕化。氣管插管或氣管切開(kāi)患者失去了上呼吸道的加溫、濕化作用，呼吸機(jī)上常規(guī)配置加熱濕化器，是機(jī)械通氣中最常用的加溫濕化方式，定時(shí)向呼吸機(jī)加熱加濕器內(nèi)加滅菌注射用水，注意提示刻度線，防止過(guò)少或過(guò)量，一般吸入氣體的溫度在32～36 ℃，相對(duì)濕度100%。應(yīng)仔細(xì)觀察患者痰液情況，并根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)加溫加濕器，因?yàn)樘狄旱酿こ沓潭群鸵魇欠裢〞呈呛饬繚窕欠襁m合的可靠指標(biāo)，如果痰液稀薄無(wú)痂、能順利吸出則提示濕化滿意；患者出現(xiàn)頻繁咳嗽，分泌物稀薄、量多，則提示濕化過(guò)度。

8. 呼吸機(jī)管路的管理。使用一次性呼吸機(jī)管路，同時(shí)建議在呼吸機(jī)的呼氣管路上安裝孔徑<0.3 μm且能夠阻止≥95%細(xì)菌通過(guò)的細(xì)菌濾器[10]，呼吸機(jī)管路7 d更換1次，出現(xiàn)血液、痰液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。連接呼吸機(jī)管道的冷凝水要定期引流，尤其在給患者變換體位時(shí)勿使冷凝水倒流，以免引起患者誤吸而發(fā)生感染。

9. 體位管理。加強(qiáng)體位管理，為預(yù)防VAP，根據(jù)患者的實(shí)際情況將床頭抬高30°～45°，有利于減少胃食管反流，利于降低VAP的發(fā)生率，同時(shí)提高患者的舒適度。

10. 呼吸觀察。嚴(yán)密細(xì)致地觀察呼吸幅度、頻率與呼吸機(jī)狀況有助于判斷通氣情況。使用呼吸機(jī)后如通氣恰當(dāng)，患者會(huì)安靜自主呼吸，與呼吸機(jī)同步；如患者出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多因通氣不足，或警惕肺內(nèi)是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床護(hù)理過(guò)程中遇到異常問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，共同找出原因并進(jìn)行調(diào)整。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者機(jī)械通氣情況

56例患者均行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)間3～58 d，平均(18.6±8.2) d。56例患者均建立人工氣道，人工氣道建立方式為經(jīng)口氣管插管37例，氣管切開(kāi)19例。

二、患者并發(fā)癥發(fā)生情況

56例患者均未發(fā)生意外墜床。發(fā)生VAP 4例(7.1%)；共有7例(12.5%)患者發(fā)生與氣管插管相關(guān)的不良事件，其中出現(xiàn)氣管插管移位6例(10.7%)，均得到及時(shí)妥善處理；氣管插管拔出時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、心悸、血氧飽和度降低1例(1.8%)，因患者患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，聽(tīng)診單側(cè)肺呼吸音減弱，即刻通知醫(yī)生并同時(shí)通知放射科給予X線攝片，提示出現(xiàn)大量積氣及縱隔向健側(cè)移位，確診為自發(fā)性氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后患者癥狀緩解；未出現(xiàn)呼吸道黏膜干燥和氣道堵塞的患者。

三、患者預(yù)后情況

32例患者好轉(zhuǎn)后脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)出ICU，搶救成功率為57.1%；死亡24例，死亡率為42.9%。

討 論

VAP是機(jī)械通氣患者最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，也是其致死的主要原因之一，其在ICU的發(fā)生率為9%～40%不等[10]。誘發(fā)患者出現(xiàn)VAP的因素較多，包括治療手段、患者抵抗力、營(yíng)養(yǎng)情況等。而消化道返流液誤吸和口咽部定植菌是VAP發(fā)生的重要機(jī)制和途徑之一。VAP與糖尿病、冠心病等許多疾病一樣，預(yù)防的意義大于治療，因此采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施極其重要。本研究在預(yù)防VAP時(shí)使用了一些非抗生素治療方法的綜合護(hù)理策略，除常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理外，采取細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臍獾拦芾矸桨?，包括良好的感染控制措施、手部清潔、體位管理、聲門(mén)下分泌物引流、氣囊管理及呼吸機(jī)管路等措施，VAP的發(fā)生率僅為7.1%。

ICU中較容易發(fā)生與氣管插管相關(guān)的不良事件，主要原因是因?yàn)榛颊吲浜喜患?、躁?dòng)及操作過(guò)程中過(guò)度牽拉、鎮(zhèn)靜或約束不到位導(dǎo)致。本研究中共有12.5%的患者發(fā)生與氣管插管相關(guān)的不良事件，其中有1例患者因氣管拔出出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、心悸、血氧飽和度降低，確診為自發(fā)性氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后患者癥狀緩解；7例患者均未因?yàn)椴僮鞑划?dāng)或過(guò)度牽拉導(dǎo)致不可逆的相關(guān)不良事件。在正常情況下，鼻、咽腔及呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，但當(dāng)建立人工氣道后，就只能從呼吸道本身吸收水分，容易導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥。Pépin等[12]研究表明，如果未進(jìn)行氣道濕化，呼吸道黏膜干燥患者可高達(dá)66%，由于本研究在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)進(jìn)行氣道濕化，未出現(xiàn)呼吸道黏膜干燥患者。此外，由于及時(shí)有效的氣管內(nèi)吸痰，患者住院期間均未發(fā)生氣道堵塞，在嚴(yán)格的護(hù)理下取得較為滿意的效果。

呼吸衰竭是肺結(jié)核患者重要的死亡原因之一[13]。Lee等[14]指出，在ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的肺結(jié)核并發(fā)急性呼吸衰竭的患者中，住院死亡率達(dá)65.9%。Lin等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU死亡率為67.8%。來(lái)自韓國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)呼吸衰竭的結(jié)核病患者住院死亡率達(dá)到95.1%[4]。高死亡率可能與以下原因有關(guān)：(1)由于結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期慢性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致肺組織不可逆破壞，以致肺功能部分喪失或完全喪失，最終造成呼吸衰竭；(2)肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者容易并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多器官序貫性損傷而死亡；(3)肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣治療，如氣道管理不到位，容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及VAP，加重肺組織不可逆的破壞；(4)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生導(dǎo)致患者病情反復(fù)。針對(duì)以上原因，本研究除了積極配合醫(yī)生治療外，采用綜合氣道管理方案，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及進(jìn)展，患者死亡率為42.9%，低于上述研究結(jié)果。

本研究存在一定的局限性。首先，對(duì)所有患者均采用氣道管理方案，由于考慮到倫理問(wèn)題，并未設(shè)平行對(duì)照組；其次，在一家醫(yī)院開(kāi)展研究，樣本量較小。盡管如此，本研究收治的56例患者除了藥物治療以外，采取的系統(tǒng)護(hù)理尤其是完善有效的氣道管理方案，對(duì)降低患者VAP發(fā)生率、不良事件和死亡率等有一定的幫助，此外對(duì)已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，避免病情的進(jìn)一步惡化，確保成功脫機(jī)，提高治愈率，降低死亡率，可為臨床工作的護(hù)理人員提供相關(guān)參考依據(jù)。臨床上有待收集更多患者，進(jìn)一步行多中心大樣本的前瞻性對(duì)照研究，運(yùn)用循證護(hù)理的科學(xué)理念，將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需求有機(jī)結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施并完善護(hù)理策略，用最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)服務(wù)于患者，提高患者生存質(zhì)量，為改善肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后及提高其生存率起到促進(jìn)作用。