王 斌 黃學(xué)文 黃學(xué)琴 徐 智

哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘持續(xù)12～24 h以上，經(jīng)常規(guī)應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，臨床癥狀不緩解，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難的嚴(yán)重哮喘發(fā)作。哮喘持續(xù)狀態(tài)常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的病理生理改變，如處理不及時(shí)往往會(huì)危及患者生命。而高原地區(qū)的缺氧環(huán)境這一特點(diǎn)，又加重了哮喘持續(xù)狀態(tài)的危重程度，增加了醫(yī)療救治的難度。西藏軍區(qū)總院高山病科，成功救治了一例高原地區(qū)危重哮喘持續(xù)狀態(tài)患者。為提高對(duì)高原地區(qū)救治哮喘持續(xù)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，降低死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

患者，女性，37歲，因“發(fā)作性喘息、胸悶30年，復(fù)發(fā)加重2 d”入院。患者入院前2 d因進(jìn)食海鮮后發(fā)作喘息、胸悶。在拉薩某醫(yī)院治療2 d，病情無(wú)緩解，且逐漸加重。遂轉(zhuǎn)至西藏軍區(qū)總醫(yī)院高山病科。既往史：有多年吸毒史，近1月每天均通過(guò)靜脈注射海洛因。

入院前治療情況 患者于入院前2月有發(fā)作性胸悶，自購(gòu)“氨茶堿片”口服，每日氨茶堿用量達(dá)10～15片(1.0～1.5 g)。入我院前2 d，于拉薩某醫(yī)院靜脈滴注“氨茶堿注射液、地塞米松注射液”、吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”治療，療效不佳。入院時(shí)查體及輔助檢查 查體：T 36.9 ℃，R 44次/min，P 145次/min，BP 148/97 mmHg。精神差，端坐位，語(yǔ)言斷續(xù)，不能成句。面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。張口呼吸，可見(jiàn)三凹征。雙肺滿布哮鳴音，雙下肺少量濕啰音。心率145次/min，律齊，未聞及雜音。腹部查體無(wú)異常。吸氧10 L/min時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度為70%～75%。血常規(guī)：WBC 1.7×109/L，中性粒細(xì)胞分類89%，嗜酸性粒細(xì)胞分類4%。胸片雙肺透光度增加，余未見(jiàn)異常。動(dòng)脈血?dú)夥治?吸氧10 L/min)：pH 7.36，PaO247 mmHg，PaCO245 mmHg，HCO3-17 mmol/L。

入院診斷：1. 哮喘持續(xù)狀態(tài)；2. 急性呼吸衰竭。治療：立即予吸入用布地奈德溶液 2 mg+吸入用沙丁胺醇溶液1 mg霧化吸入，1次/2 h；建立雙通道：一個(gè)通道予氨茶堿注射液0.25 g稀釋后緩慢靜滴，1次/8 h；另一通道予甲沷尼龍150 mg稀釋后靜滴，1次/12 h。另外予氨溴索注射液靜注祛痰、維持水電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)上述方案處理后，患者一度病情有所緩解，呼吸頻率下降至32次/min，心率降至124次/min，經(jīng)皮血氧飽和度升至85%。但數(shù)小時(shí)后患者病情再次加重，神志狀態(tài)由意識(shí)模糊逐漸進(jìn)展為淺昏迷，經(jīng)皮血氧飽和度降至65%。急查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.32，PaO242 mmHg，PaCO255 mmHg，HCO3-15.5 mmol/L。立即予氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用小潮氣量通氣(6 ml/kg體重)，通氣模式為IPPV，通氣頻率18次/min，PEEP：5 cmH2O，吸氧濃度為60%。同時(shí)予維庫(kù)溴銨電子微泵靜脈注射維持肌松狀態(tài)。予硫酸鎂注射液2.5 g加入10%葡萄糖注射液250 ml中緩慢靜脈滴注(滴速：20 ml/h，維持12 h)，1次/12 h。輸注硫酸鎂過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓，可根據(jù)血壓調(diào)節(jié)硫酸鎂輸入速度。其余治療同前。經(jīng)上述處理后約12 h，患者雙肺哮鳴音明顯減少，經(jīng)皮血氧飽和度上升至96%，心率降至98次/min，血壓維持在130/80 mmHg左右，繼續(xù)上述治療方案。維庫(kù)溴胺使用24 h后停用，待患者自主呼吸恢復(fù)后調(diào)整通氣模式為SIMV+PSV，通氣頻率14次/min，PEEP 5 cmH2O，吸氧濃度為40%。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.41，PaO273 mmHg，PaCO235 mmHg，HCO3-19 mmol/L。于機(jī)械通氣治療48 h后，患者雙肺哮鳴音完全消失，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸頻率為22次/min，遂更換通氣模式為PSV，吸氣壓力為8 cmH2O，吸氧濃度為30%時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%以上。上述通氣模式維持3 h后觀察患者：生命體征平穩(wěn)，雙肺無(wú)哮鳴音，經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%以上。遂脫離呼吸機(jī)，仍保留氣管插管，通過(guò)氣管插管吸氧5 L/min，經(jīng)皮血氧飽和度維持在92%以上，2 h后拔除氣管插管。拔管后仍予氨茶堿、硫酸鎂維持治療，同時(shí)予布地奈德溶液 2 mg+吸入用沙丁胺醇溶液1 mg霧化吸入，4次/d。患者哮喘癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)，住院5 d后出院。

討 論

哮喘持續(xù)狀態(tài)又稱為急性重癥哮喘(acute severe asthma)，是呼吸系統(tǒng)的危重癥，處理不當(dāng)會(huì)危及患者生命。導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)形成有諸多的原因，如變應(yīng)原或其他觸發(fā)哮喘的因素持續(xù)存在、氣道內(nèi)廣泛黏液栓形成、β2受體激動(dòng)劑或激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、持續(xù)的精神緊張、脫水和酸中毒、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫等。這些因素可能導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞損傷、黏膜充血水腫、黏液大量分泌并在氣道形成廣泛的黏液栓，加上氣道平滑肌嚴(yán)重痙攣，氣道內(nèi)徑明顯變小，呼吸道發(fā)生嚴(yán)重阻塞，最終引起哮喘持續(xù)狀態(tài)[1-3]。本例患者因進(jìn)食海鮮后誘發(fā)哮喘，其發(fā)病機(jī)制與海鮮中的異源蛋白質(zhì)觸發(fā)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。由于經(jīng)消化道攝入的異源蛋白在人體內(nèi)的代謝和排出需要一定的時(shí)間，因此該誘發(fā)因素持續(xù)存在，導(dǎo)致了哮喘持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。

近年來(lái)對(duì)于哮喘持續(xù)狀態(tài)的診治和研究結(jié)果表明，機(jī)械通氣是救治哮喘持續(xù)狀態(tài)的重要措施之一。在哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)行氣管插管及機(jī)械通氣治療：①神志昏迷；患者躁動(dòng)需使用鎮(zhèn)靜劑；②病情惡化伴呼吸疲勞、衰竭；③潮氣量減少導(dǎo)致急劇的PaCO2升高和PaO2降低；④心跳，呼吸停止[2, 4]。有創(chuàng)機(jī)械通氣的目的是保證充足的氣體交換、減輕患者呼吸肌疲勞和做功、提高血氧飽和度、減少CO2產(chǎn)生。救治哮喘持續(xù)狀態(tài)患者常用的通氣模式有持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(continuous positive airway pressure ventilation, CPAP)、間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)、高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation, HFOV)、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)等。在使用機(jī)械通氣時(shí)需防止加劇肺臟過(guò)度充氣及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，應(yīng)注意肺保護(hù)策略，即采用低潮氣量和容許性高碳酸血癥[5-6]。目前有研究表明，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣也可用于哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療，尤其在兒科的應(yīng)用較多[4]。

在使用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于提高患者的舒適度，保證插管的安全性，避免人機(jī)對(duì)抗。而臨床研究表明，適當(dāng)應(yīng)用肌松劑對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者有以下優(yōu)點(diǎn)：①提高人機(jī)同步性。哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者往往呼吸較為急促，即便是充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的情況下，患者快而淺的呼吸與呼吸機(jī)之間也很難達(dá)到良好的同步，從而在一定程度上導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。而人機(jī)對(duì)抗可能導(dǎo)致氣道壓力增高、潮氣量下降、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。而應(yīng)用肌松劑則能明顯提高人機(jī)同步性，改善機(jī)械通氣的效率和安全性; ②控制患者自主呼吸，減少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。但肌松劑使用的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，尤其是哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療往往包括較大量靜脈激素的使用，如同時(shí)使用一些甾類肌松藥(如維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨等)的時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致停藥后肌無(wú)力綜合征，致使撤機(jī)困難。對(duì)本例患者，我們?cè)诓骞苁褂糜袆?chuàng)機(jī)械通氣之初即發(fā)現(xiàn)患者存在人機(jī)對(duì)抗，氣道峰壓明顯增高，且潮氣量低，于是立即給予維庫(kù)溴銨進(jìn)行肌松治療。當(dāng)患者處于完全肌松狀態(tài)時(shí)，氣道峰壓僅20 cmH2O，潮氣量維持也比較好，血氧飽和度明顯上升。在使用肌松劑24 h后，患者肺部哮鳴音明顯減少，生命體征平穩(wěn)，為避免甾類肌松藥導(dǎo)致的停藥后肌無(wú)力綜合征，我們及時(shí)停用了肌松劑。隨后和臨床觀察也表明，患者并未出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象，撤機(jī)過(guò)程順利。

國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，靜注硫酸鎂后氣道反應(yīng)性降低，對(duì)支氣管平滑肌有解痙作用，可用于支氣管哮喘的治療。而國(guó)外學(xué)者也有靜滴或霧化吸入硫酸鎂治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的研究報(bào)道。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果表明，靜滴硫酸鎂能降低哮喘持續(xù)狀態(tài)患兒的氣管插管和機(jī)械通氣率[5,7]。而另一項(xiàng)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧分析表明，靜滴硫酸鎂確實(shí)對(duì)哮喘持續(xù)狀態(tài)具有治療作用，而霧化吸入硫酸鎂對(duì)哮喘持續(xù)狀態(tài)有治療作用卻缺乏足夠的證據(jù)[6,8-9]。硫酸鎂治療哮喘的機(jī)制可能如下：①可阻止鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，從而抑制鈣離子介導(dǎo)的支氣管平滑肌收縮；②可抑制交感神經(jīng)的興奮，減少交感神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，從而舒張支氣管；③ 可抑制肥大細(xì)胞的脫顆粒作用，減少組胺、白三烯等炎癥。介質(zhì)釋放，起到抗炎的作用；④ 可通過(guò)加強(qiáng)β受體激動(dòng)劑與受體的親和性達(dá)到增強(qiáng)β2-受體激動(dòng)劑的舒張支氣管效應(yīng)。硫酸鎂使用過(guò)程中容易出現(xiàn)血壓下降，甚至因血漿中鎂離子濃度過(guò)高而抑制呼吸。因此在使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)硫酸鎂輸注速度，或可同時(shí)使用多巴胺對(duì)抗硫酸鎂的降血壓效應(yīng)。

廣泛黏液栓形成并阻塞氣道是哮喘持續(xù)狀態(tài)的一個(gè)主要原因，因此處理氣道內(nèi)的黏液栓也是哮喘持續(xù)狀態(tài)治療的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)此應(yīng)對(duì)氣道進(jìn)行充分的濕化，如霧化吸入，或增高呼吸機(jī)濕化器的工作檔位。同時(shí)還需足量應(yīng)用祛痰劑，加強(qiáng)痰液的分解和稀釋。對(duì)氣管插管的患者應(yīng)定時(shí)經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰，避免痰液在氣道內(nèi)潴留。另外，充分的補(bǔ)液和維持水電解質(zhì)平衡也是維持氣道濕化，避免黏液栓形成的重要措施。但在高原地區(qū)，過(guò)快或過(guò)多的輸液易誘發(fā)肺水腫，因此應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和輸入速度。

此外，如通過(guò)上述方法處理后，哮喘持續(xù)狀態(tài)仍不緩解甚至繼續(xù)惡化者，可通過(guò)體外膜氧合技術(shù)或無(wú)泵體外肺輔助技術(shù)[10-11]，提高患者的血氧飽和度，清除潴留的CO2，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡，為哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療羸得時(shí)間。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，高原地區(qū)空氣中的氧氣濃度明顯低于平原或低海拔地區(qū)，高原地區(qū)健康人動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2及HCO3-水平與平原地區(qū)健康人也有明顯差別。有學(xué)者研究表明，海拔在4 000米左右地區(qū)的健康人動(dòng)脈血?dú)饩等缦拢簆H 7.42、PaO246.8 mmHg、PaCO224.9 mmHg、HCO3-17.4 mmol/L。因此在高原地區(qū)判斷Ⅱ型呼衰及使用機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)不應(yīng)采用平原標(biāo)準(zhǔn)。其PaCO255 mmHg按內(nèi)地標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看并不需使用機(jī)械通氣，但考慮到拉薩地區(qū)健康人PaCO2是明顯低于平原地區(qū)健康居民(女性均值約為22 mmHg)[12]，可以判斷該患者已發(fā)生嚴(yán)重的CO2潴留，結(jié)合pH明顯降低及患者出現(xiàn)神志昏迷，因此應(yīng)果斷地為該患者進(jìn)行了氣管插管和機(jī)械通氣。最終的治療效果也證實(shí)了我們對(duì)高原地區(qū)哮喘持續(xù)狀態(tài)患者的插管時(shí)機(jī)選擇是準(zhǔn)確的。