張妍涵 周 淵 盧燕鳴

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道炎癥性疾病。根據(jù) 2010年第三次全國城市兒童哮喘流行病學調查報告顯示，我國兒童哮喘現(xiàn)患率、累計患病率與10年前相比有明顯增高[1]。作為一種需要長期堅持治療的慢性疾病，兒童哮喘如不經(jīng)過合理的治療,不僅會給患兒及其家長帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔[2]，更會對兒童的生長發(fā)育、學習及日常生活產生極大的影響，嚴重的哮喘急性發(fā)作及并發(fā)癥甚至可以危及生命。因此早期診斷、治療與合理預防兒童哮喘,對于減少哮喘的急性發(fā)作以及并發(fā)癥的發(fā)生具有重大的臨床意義和社會效益。吸入型糖皮質激素(inhaled corticosteroids, ICS)作為長期治療和控制哮喘的首選藥物[3-4]，需要長期堅持規(guī)律用藥，才能達到控制和預防哮喘發(fā)作的作用。然而目前兒童哮喘ICS用藥依從普遍較低，而用藥依從性差是導致兒童哮喘控制不佳的最主要原因[5-6]。本文旨在對兒童哮喘治療依從性相關因素做一綜述，從而為改善兒童哮喘治療依從性提供一定的思路和方法。

一、依從性評價方法

目前常用評估兒童哮喘ICS治療依從性的方法很多，包括哮喘日記卡、匿名問卷、藥房處方記錄、電子監(jiān)控設備、醫(yī)生的主觀評價、劑量計數(shù)器、計算剩余藥量等。其中藥房處方記錄比較容易獲得，但是只能說明有配藥，不能確定是否有堅持用藥；另外哮喘日記卡或匿名問卷，由于簡便易行，成本較低，也常被用于評估依從性。然而研究表明，哮喘兒童或家長的報告不管是基于日記卡或匿名問卷，用來評估治療依從性都是高度不可靠的[7]。哮喘兒童或家長基于不準確的回憶，往往會高估自己或他們的孩子堅持用藥的依從性；此外，出于家長及兒童對于醫(yī)生的喜愛或信任，他們可能會更容易報告說一直在按照醫(yī)囑堅持用藥，即使他們并沒有這樣做[8]。因此應該盡量采用客觀且準確的方法來評估依從性?；诖?，近年來電子監(jiān)控設備被直接應用于檢查藥物依從性。它不僅可以精確地記錄患者用藥的日期、時間、時長, 而且能夠對未按計劃服用藥物的患者進行實時提醒。由于其具有客觀性和提供有關治療模式的詳細信息的能力，現(xiàn)被視為監(jiān)測依從性的“金標準”[9]。

二、兒童哮喘ICS吸入依從性相關的現(xiàn)狀

既往的文獻報告顯示，哮喘兒童中能堅持長期規(guī)范治療的比例在 22%～63%不等[10]，但大多數(shù)ICS治療的依從性低于50%。Williams等[11]發(fā)現(xiàn)哮喘控制水平的惡化(需口服糖皮質激素、因哮喘急性發(fā)作引起的急診就診和住院等)，其中有24%歸因于用藥不依從。當患者的ICS依從性每増加25%時，其哮喘惡化的風險可以降低11%。近年依從性評價方法的研究熱點主要采用較為客觀的電子監(jiān)控方法對依從性進行評測，Morton等[12]一項隨機對照研究表明，在采用電子依從性監(jiān)測和日常提醒下的干預組中，其ICS用藥依從性可達70%。國內目前多數(shù)相關依從性報道多采用主觀性方法，如黃群仙等[13]一項回顧性分析中，運用問卷調查的方法對250 例哮喘患兒臨床資料進行分析，約有47.6%的患兒存在不同程度的自行停藥或減量等不遵醫(yī)囑行為。從上述結果來看，盡管近年對兒童哮喘治療的關注度提高，依從性研究方法相對客觀，但較低的用藥依從性仍然是一個有待改善的問題。

三、兒童哮喘ICS治療依從性的影響因素

1. 家長及患兒相關因素

(1)家長及患兒哮喘相關知識掌握情況： 由于兒童患者的特殊性，家長對哮喘治療的觀念、態(tài)度及認知程度直接影響了兒童哮喘的治療。對我國29所城市兒童哮喘家長知信行問卷調查顯示，有33%的家長不清楚哮喘的本質是氣道慢性炎癥性疾病，因此不會長期配合醫(yī)師規(guī)范化治療；哮喘急性發(fā)作時，只有17%的患兒家長會加大吸入激素劑量，有20%的患兒家長感到束手無策[14]。由此可見，家長對哮喘的本質、疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律缺乏正確的認識，故很難樹立通過長期吸入治療來預防哮喘急性發(fā)作的理念。一項對100例支氣管哮喘患者的研究，按年齡分為年輕人和老年人，健康教育使兩組的依從性都得到顯著提高，但在年輕人中則更為明顯。該項研究顯示在老年人中，對藥物的依從性從40%提高到88%，在年輕人中從70%提高到96%[15]。因此通過對哮喘兒童及家長進行個別指導、群體教育、閱讀哮喘手冊等健康教育的干預方式，可使哮喘兒童及家長正確認識哮喘疾病的本質、藥物的正確使用方法等，并樹立長期治療的信心，從而積極主動地接受治療。

(2)父母受教育程度、社會經(jīng)濟及居住環(huán)境等因素： 國外調查中發(fā)現(xiàn)，依從性差與非白人、低文化水平、低家庭收入、單親家庭等因素相關，在754名納入研究的兒童中，280名(37%)哮喘控制欠佳；西班牙裔兒童(51%)比黑人(37%)或白人(32%)兒童更為常見[16]。國內一項對250例哮喘兒童用藥依從性影響的研究發(fā)現(xiàn)，家長文化程度、居住地、疾病認知評分、自費治療與患兒治療依從性相關[13]。受教育程度、種族和族裔可能會影響患者的知識獲取，與醫(yī)療服務提供者進行的有效溝通，并取得有效社會支持的能力，都可影響ICS治療的依從性。醫(yī)護人員應熟悉與哮喘治療依從性相關的家庭影響因素，從而為哮喘兒童制定個體化的長期治療方案。同時在環(huán)境因素方面，應該針對減少與過敏原接觸及煙草暴露等相關教育及干預，避免過敏原、煙霧等因素的反復接觸而導致哮喘的反復發(fā)作，否則會影響療效，降低治療依從性。

(3)擔心治療藥物的副作用： 由于對ICS治療缺乏正確的認識，許多哮喘患兒家長認為“是藥三分毒”，多會出現(xiàn)“談激素色變”，擔心長期使用激素會引起骨質疏松、肥胖、影響生長發(fā)育等不良反應。也有部分哮喘兒童由于用藥后未及時清潔口腔，出現(xiàn)聲音嘶啞、口咽部真菌感染等局部副作用而停止用藥。同樣在兒童哮喘家長知信行問卷調查中顯示，69%的家長認為長期吸入激素會對孩子的生長發(fā)育產生影響[17]。對99名青春期前兒童(2～13歲)哮喘1年累積劑量和身高生長速度關系的研究表明，在指南推薦ICS吸入劑量下，為期一年的ICS治療并沒有導致顯著的或相關的生長抑制[18]。 對此，醫(yī)務人員應耐心向患者解釋常用哮喘藥物可能產生的不良反應及其應對措施，讓患者正確認識藥物的不良反應，同時告知吸入治療后應及時洗臉，清水漱口等，從而消除對不良反應懼怕的心理，提高用藥依從性。

(4)忘記用藥： 哮喘兒童常常由于學習或氣喘癥狀緩解等因素而忘記使用吸入藥物，加上家長平時工作較忙忘記提醒患兒用藥，從而造成不用藥或漏用藥的行為，導致哮喘控制不佳或哮喘反復發(fā)作。一項為期6個月的調查顯示，使用具有提醒用藥功能的電子監(jiān)控設備的哮喘兒童，其依從性明顯高于對照組[19]。國外有研究，藥物提醒系統(tǒng)、疾病監(jiān)測系統(tǒng)等，能顯著地提高 ICS 治療的依從性[20]。

(5)心理因素： 在生物-醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉化過程中，不難發(fā)現(xiàn)心理因素對于兒童哮喘也有很大的影響作用。王莉華等[21]對6～13歲的哮喘兒童行為問題與母親心理狀態(tài)進行調查，結果顯示哮喘組兒童更容易出現(xiàn)心煩、發(fā)呆、靜坐、易怒、憂傷、睡眠困難等表現(xiàn)，低心理健康狀態(tài)和不良的應對方式相互作用，可誘發(fā)并加劇哮喘；而哮喘兒童的母親更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等問題。因此醫(yī)務人員應在在常規(guī)治療的同時針對哮喘兒童及家長的心理狀態(tài)及心理問題，輔以心理干預，從而提高ICS治療依從性。

2. 確診年齡及吸入技術相關因素

(1)診斷哮喘時兒童的年齡及疾病的嚴重程度： 兒童哮喘診斷年齡和ICS治療依從性之間存在關聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，在診斷哮喘時，年齡每增加1歲其依從性降低3%，這可能與早期診斷哮喘，使得兒童有更多的機會形成藥物依從性習慣有關[9]。疾病的嚴重程度與ICS治療依從性同樣存在關聯(lián)，哮喘的嚴重程度每增加1級，其ICS治療依從性好的概率降為原來的0.61倍[22]。這可能是由于哮喘癥狀的反復發(fā)作，病情較重者認為ICS治療效果不佳，從而降低治療的依從性。而ICS治療依從性差也可以加重哮喘兒童的病情。因此，應早期診斷、治療兒童哮喘，同時加強對病情較重患者ICS治療依從性的關注。

(2)吸入技術及吸入裝置問題： 目前兒童常用的吸入裝置主要包括定量吸入器、干粉吸入器、霧化吸入器等。由于吸入裝置類型的多樣化，哮喘兒童及家長若未經(jīng)正確指導，在使用裝置時會存在不同程度的技術問題，這種不正確的吸入技術會對治療的療效及依從性產生影響[23]。再者，有些設備使用方法較為復雜并要求保持安靜幾分鐘以配合治療，這都可能會給學齡前兒童的治療帶來障礙[24]。此外，由于吸入方法的不正確，導致進入氣道的藥量不足，從而減少藥物在肺內的沉積量，降低藥物的療效，使其對ICS的療效失去信心，進而降低ICS治療的依從性[25]。國外一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),只有16%的哮喘兒童能夠正確的完成定量吸入器吸入技術所有的步驟，其用藥依從性明顯高于那些不能正確使用定量吸入器哮喘患者[23]。由此看來，醫(yī)務人員應以示范等方式教會患者正確使用常用的吸人裝置，以保證ICS吸入療效，從而提高ICS治療的依從性。

3. 醫(yī)務人員因素

(1)認知及溝通技巧： 關于哮喘是慢性氣道炎癥的概念已被大部分的醫(yī)護人員所認識，然而研究顯示仍有部分醫(yī)生缺乏對哮喘長期、規(guī)范化、個體化治療的意識，對長期ICS治療心存顧慮[26]。很多基層醫(yī)生由于對哮喘的病因、診斷、分級治療、藥物使用的新進展缺乏了解，不能對患者及家長進行醫(yī)學教育和宣教，得不到患者的信任從而降低患者用藥依從性。此外，仍有醫(yī)生表示，全球哮喘防治指南(GINA)中的指導方針難以很好實踐的原因是在現(xiàn)實生活中缺乏一定的適用性并低估了其復雜性，另一方面，部分醫(yī)生聲稱指導方針是針對疾病本身的，而不是以患者為導向的，且哮喘的患者變化和異質性很少被考慮在其中[27]。

雖然兒科醫(yī)生花費較多日常的工作時間來進行隨訪，然而他們很少接受以患者為中心的溝通技巧培訓或者反饋，很難能有效地進行這種慢性疾病的咨詢[8]。大量的研究顯示，一個醫(yī)務人員若能獲得患者及家屬信任，與家屬建立和諧伙伴關系、敏銳覺察及評估患兒病情變化及治療存在問題，就能有效提升患者的依從性及結局[28]。最新一項研究表明，對衛(wèi)生保健專業(yè)人員進行動機性訪談(motivational interviewing)方式的培訓，能有效提高哮喘藥物治療依從性[29]。因此，需要對醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通技巧的培訓，并鼓勵患者與醫(yī)護人員建立良好的醫(yī)患關系，同時為患者建立哮喘檔案，記錄患者的病情、用藥等情況，以便患者在序貫治療中得到良好的咨詢，從而增強患者對醫(yī)生的信任度，提高ICS治療依從性。

(2)個體化、規(guī)范化治療方案： 哮喘治療應以病情分級為基礎，根據(jù)病情控制水平進行升級或降級的治療原則，同時簡化用藥方法，減少用藥種類，減少每日用藥次數(shù)，并結合患者的經(jīng)濟承受能力，為患者選擇個體化治療方案。在一項為期24周的前瞻性研究中顯示，進行個體化治療的哮喘患者對ICS治療的依從性超過60%，是常規(guī)治療者的9倍[30]。對哮喘患兒建立哮喘醫(yī)療管理檔案研究顯示，接受規(guī)范化管理治療的管理組患兒哮喘控制率、哮喘發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)、住院次數(shù)及用藥依從性均顯著高于對照組[31]。因此，推廣兒童哮喘規(guī)范化管理治療，可提高哮喘患兒家長的知信行水平，改善患兒治療依從性，從而有效控制哮喘。

綜上所述，哮喘兒童ICS治療的不依從受多種因素的影響，其治療的依從性直接關系到哮喘病情的發(fā)展及治療效果。醫(yī)護人員在管理哮喘兒童的過程中，應進一步加強對哮喘兒童ICS吸入治療依從性的重視，繼續(xù)探索可干預影響依從性的因素，進而采取有針對性的干預措施來提高哮喘兒童ICS治療的依從性，達到哮喘長期管理的目的，從而改善哮喘兒童肺功能及氣道高反應性，提高哮喘兒童的生活質量。