馮 鵬 侯書(shū)健 孫樂(lè)天

( 中國(guó)人民解放軍第401醫(yī)院全軍手外科中心手外科一區(qū) ， 山東 青島 266000 )

隨著我國(guó)機(jī)械化的快速發(fā)展，加之目前多以半機(jī)械化工業(yè)為主，使手外傷的發(fā)生率顯著增多。手指皮膚缺損亦是手外科常見(jiàn)的損傷之一,單純采用植皮治療皮瓣不易成活,自2008年始，我們采用吻合血管的的靜脈皮瓣移植修復(fù)指背皮膚缺損138例,皮瓣全部成活,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組病例共138例，男91例，女47例。年齡18-65歲，平均35歲。損傷原因：機(jī)械擠壓傷90例，砸傷25例，電鋸傷23例。受傷至診療時(shí)間0.5-7小時(shí)。皮膚缺損部位：拇指26例，示指44例、中指39例，環(huán)指18例，小指11例。其中斷指合并指掌側(cè)皮膚缺損53例53指，皮膚缺損面積4-2cm,均切取前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣切取面積4.5-2.5cm。移植皮瓣全部成活。

2 麻醉及體位：采用臂叢或局部麻醉，上肢外展位。

3 手術(shù)方法：患肢常規(guī)消毒置無(wú)菌巾。上肢用肥皂水刷洗3遍，碘伏溶液浸泡3-5分鐘，生理鹽水沖洗。然后創(chuàng)面徹底細(xì)致仔細(xì)清創(chuàng)，去除所有壞死組織，連同挫傷皮膚一并切除，直至正常健康的組織。生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。按皮膚損傷面積，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)設(shè)計(jì)切取皮瓣：以前臂遠(yuǎn)端掌中靜脈為軸線，根據(jù)創(chuàng)面面積大小設(shè)計(jì)切取皮瓣面積，皮瓣面積要比創(chuàng)面大約0.5-0.3cm，先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚，顯露1條粗大靜脈，并向遠(yuǎn)端稍加游離，靜脈處皮膚縫合1針標(biāo)記。同法再切開(kāi)皮瓣近端皮膚，向近端稍加游離靜脈并做縫線標(biāo)記。然后切開(kāi)兩側(cè)皮膚致深筋膜，于深筋膜下銳性游離皮瓣，于遠(yuǎn)近端適當(dāng)長(zhǎng)度下切斷靜脈，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。斷指合并掌側(cè)皮膚缺損者，切取前臂掌側(cè)靜脈皮瓣，皮瓣倒置移植于受區(qū)，皮瓣內(nèi)靜脈分別與指動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端吻合，1次同時(shí)完成斷指再植的同時(shí)修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損。單純指背軟組織缺損者，切取前臂掌側(cè)靜脈皮瓣，皮瓣順行移植于受區(qū)，皮瓣內(nèi)遠(yuǎn)端的靜脈與一側(cè)指動(dòng)脈吻合，皮瓣內(nèi)近端的1條靜脈與指背靜脈吻合。皮下放置1-2根橡皮引流條，縫合皮膚，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣由蒼白變?yōu)榧t暈即可，松松包扎創(chuàng)面。術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，烤燈持續(xù)照射，應(yīng)用抗生素1-3天，肌注罌粟堿30mg，1次/6h，靜滴低分子右旋糖酐500ml 2次/d，腸溶阿司匹林100mg 1次/晚，術(shù)后前5天每天換藥1次，10-14天拆線。

4 結(jié)果：采用靜脈皮瓣動(dòng)脈化營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植138例,其中遠(yuǎn)近端均與動(dòng)脈吻合皮瓣53個(gè)，皮瓣一端與動(dòng)脈吻合，另一端與靜脈吻合85個(gè)，移植皮瓣全部成活。本組病例術(shù)后有3例發(fā)生血循環(huán)危象,術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹明顯并有水泡形成，膚色暗紅,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)及時(shí)探查,發(fā)現(xiàn)均為靜脈過(guò)長(zhǎng)迂曲,吻合口處折角過(guò)大所致,經(jīng)切除過(guò)長(zhǎng)靜脈,重新吻合血管后移植皮瓣成活。術(shù)后經(jīng)0.5-1年隨訪，皮瓣外形美觀，膚色正常，手指功能恢復(fù)。

討 論

靜脈皮瓣是一種皮瓣本身不含動(dòng)脈系統(tǒng)的皮瓣,皮瓣內(nèi)靜脈與受區(qū)的動(dòng)脈吻合,動(dòng)脈血通過(guò)靜脈的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為皮瓣提供營(yíng)養(yǎng)，形成靜脈皮瓣動(dòng)脈化營(yíng)養(yǎng)皮瓣，切取皮瓣時(shí)在深筋膜下進(jìn)行游離，使皮瓣內(nèi)的靜脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不遭受損傷，是皮瓣成活的關(guān)鍵。單純指背皮膚缺損的修復(fù)方法較多，常用的方法有鄰指皮瓣、交臂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、帶血管蒂皮瓣移位等術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。以上手術(shù)方法存在病人需2次手術(shù)的痛苦，且住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大等不足。術(shù)者切取靜脈皮瓣，皮瓣一端靜脈與指動(dòng)脈吻合，另一端靜脈與指背靜脈吻合，使移植靜脈皮瓣成為動(dòng)脈供血的營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。該皮瓣血供豐富，成活率高，而且具有不犧牲主要血管，對(duì)供區(qū)損傷小，供區(qū)可直接縫合，無(wú)需另行取皮植皮。移植皮瓣術(shù)中只需吻合靜脈兩端血管，該方法亦適用于斷指合并血管及皮膚缺損者。本術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單，成功率高，減輕病人多次手術(shù)的痛苦，是修復(fù)指背皮膚缺損的最佳術(shù)式之一。本術(shù)式可1次完成，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本術(shù)式注意點(diǎn)：(1)創(chuàng)面清創(chuàng)必須徹底，是保證術(shù)后無(wú)炎性反應(yīng)及感染的重要保證。(2)吻合靜脈應(yīng)在正常的組織中進(jìn)行，保證血管吻合質(zhì)量，是皮瓣成活的關(guān)鍵。(3)吻合血管長(zhǎng)短適宜，防止過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，術(shù)者認(rèn)為吻合口之間的距離在自然狀態(tài)下間距0.5cm為妥。(4)以靜脈供血的為營(yíng)養(yǎng)血管的皮瓣，為非生理性血循環(huán)皮瓣，術(shù)后血循環(huán)危象的觀察較為困難，但術(shù)后注意皮瓣的顏色，皮瓣的腫脹程度及毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)來(lái)判斷有無(wú)血循環(huán)危象，一旦出現(xiàn)血循環(huán)危象，要及時(shí)處理。(5)肥胖患者移植皮瓣局部外觀臃腫,應(yīng)慎用。