喻博 任樹北 朱旭 寧雅萍 劉萬靂

聲門型喉癌在喉癌發(fā)病率中占有很大比重,相關(guān)研究顯示,其發(fā)病率可超過50%以上[1]。傳統(tǒng)治療方式為喉裂開術(shù)式,但對喉部結(jié)構(gòu)及功能損傷大,由于需要氣管切開,術(shù)后恢復(fù)相對較慢,并發(fā)癥多。近年來,CO2激光支撐喉鏡手術(shù)越發(fā)成熟,切割范圍精準(zhǔn),但支撐喉鏡管狀視野下由于直線光束的限制,對于前聯(lián)合、聲帶下緣及喉室這些區(qū)域無法準(zhǔn)確完整切除[2-3]。低溫等離子技術(shù)彌補了CO2激光角度切割的缺陷,但在癌腫邊界切割及安全緣把握上,不如CO2激光精準(zhǔn),我科采用CO2激光配合等離子的手術(shù)方式,互補了兩種手術(shù)方式的不足,提高了手術(shù)的效率及精準(zhǔn)度,本文回顧性分析23例于我院耳鼻咽喉科經(jīng)CO2激光結(jié)合低溫等離子手術(shù)的聲門型喉癌病例,對兩種手術(shù)方式聯(lián)合治療的優(yōu)勢及臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鞍山市中心醫(yī)院耳鼻喉科2015 年1 月至2016 年12 月收治的聲門型喉癌(T1-2N0M0)患者23例,其中男18例,女5例,年齡45～76歲,平均年齡(64.2±5.8)歲,所有患者術(shù)前常規(guī)行電子喉鏡檢查,判斷腫瘤生長部位、范圍、聲帶活動程度；行腹部超聲、頸部超聲或頸部CT及增強(qiáng)CT檢查,必要時行MRI檢查或MRI增強(qiáng)檢查進(jìn)行評估,無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前或術(shù)中冰凍病理檢查確診為喉鱗狀上皮細(xì)胞癌；明確診斷為聲門型喉癌,術(shù)前無腫瘤及放化療史,無重大系統(tǒng)性疾??；術(shù)后常規(guī)放療科會診。

1.2 治療方法 治療設(shè)備：低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)(成都美創(chuàng)),CO2激光系統(tǒng)(長春),支撐喉鏡,喉顯微器械,Storz 0°及30°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)。

手術(shù)方式：患者仰臥位,氣管插管墊牙墊固定,置入支撐喉鏡暴露聲門裂,判斷腫瘤范圍,鹽水腦棉保護(hù)氣管插管,連接CO2激光機(jī),設(shè)置為脈沖或連續(xù)模式,功率3 W,調(diào)整固定光斑,喉鉗牽拉固定腫物,沿癌腫邊界5 mm進(jìn)行切割,當(dāng)涉及前聯(lián)合、聲帶下緣、喉室癌腫及深度將達(dá)到甲狀軟骨板內(nèi)時,為避免暴露不清、視野盲區(qū)及傷及甲狀軟骨板,撤除CO2激光器及鹽水腦棉,置入等離子喉刀,必要時配合角度鼻內(nèi)鏡輔助,設(shè)置等離子射頻參數(shù)：消融功率7～8檔,止血功率3～5檔,用喉鉗將腫物向中線牽拉固定,適當(dāng)調(diào)整等離子喉刀頭角度,以達(dá)到角度切割,用等離子喉刀沿腫物邊緣5 mm進(jìn)行切割,處理前聯(lián)合、聲帶下緣及喉室癌腫,所有深度直至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè),暴露甲狀軟骨結(jié)構(gòu),切除原則：單側(cè)聲帶病變近前聯(lián)合者,切除范圍需完整切除病變側(cè)腫物及前聯(lián)合,并將對側(cè)聲帶前1/4切除。切除癌腫后,嚴(yán)格把握安全緣范圍,于上、下、前、后分別局部去組織送術(shù)中快速冰凍檢驗,如存在腫瘤細(xì)胞,則繼續(xù)切除直至安全緣腫瘤細(xì)胞完全清除。裸露創(chuàng)面,無需縫合,待其自然生長黏膜化。術(shù)后給予抗生素2～3 d,霧化1周,禁聲休息2周。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成,肉眼所見腫瘤均完整切除,術(shù)區(qū)安全緣把握準(zhǔn)確,所有患者均未行氣管切開,無呼吸及吞咽困難,術(shù)區(qū)無明顯疼痛。

術(shù)后隨訪：術(shù)后第2天術(shù)區(qū)黏膜白色偽膜覆蓋,術(shù)后10 d左右偽膜退去,黏膜腫脹不明顯,雙側(cè)聲帶活動自如。音質(zhì)改善不明顯。術(shù)后肉芽增生及復(fù)發(fā)情況：于術(shù)區(qū)創(chuàng)面,尤其是甲狀軟骨內(nèi)膜創(chuàng)面,后經(jīng)復(fù)查均形成瘢痕組織,未見明顯復(fù)發(fā),未予特殊處理[4]。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后隨訪制度,術(shù)后1～6個月：纖維喉鏡檢查,1次/月,術(shù)后7～12個月：顯微喉鏡檢查及頸部超聲檢查,1次/3個月,術(shù)后13～24個月：1次/4～6個月,纖維喉鏡及頸部超聲檢查,必要時增加胸部X線及頸部CT檢查。所有病例術(shù)后隨訪2年,均無復(fù)發(fā),均未行氣管切開,均無誤吸及呼吸困難,術(shù)后雙側(cè)聲帶無明顯粘連。

3 討論

聲門型喉癌在喉癌中的發(fā)病率最高[5-7],早期癥狀為聲音嘶啞。因聲門區(qū)域特有的解剖學(xué)特點,一般頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對較少,治療重點為一期整體切除癌腫,可達(dá)到理想療效。傳統(tǒng)喉裂開術(shù)式,由于其為開放式手術(shù),不受管狀視野限制,可完整切除聲門裂癌腫,其中包括涉及前聯(lián)合、聲帶下緣及喉室腫物,但對患者創(chuàng)傷相對較大[8],需要進(jìn)行氣管切開,鼻飼飲食,并發(fā)癥多,住院時間長,費用相對高。

支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)目前已經(jīng)相對成熟,其優(yōu)勢為：組織損傷小,無需頸部切口及氣管切開,喉部結(jié)構(gòu)及功能相對保存較好,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,創(chuàng)傷小,費用相對低。但相關(guān)文獻(xiàn)報道在涉及前聯(lián)合的聲門型喉癌手術(shù)中,采用支撐喉鏡下CO2激光的方式,復(fù)發(fā)率相對較高[9],究其原因是受到CO2激光直線光束的限制,對于前聯(lián)合、聲帶下緣及喉室的癌腫不能徹底清除。激光光束亦可傷及甲狀軟骨內(nèi)膜,造成術(shù)后肉芽生長。

低溫等離子系統(tǒng)可以彌補喉裂開術(shù)式及CO2激光的不足,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[10],等離子刀頭的可彎曲特性,消除了術(shù)野盲區(qū),彌補了CO2激光直線光束的限制,亦可控制切割深度,不至傷及甲狀軟骨板。但在安全緣,把握及切割精準(zhǔn)度方面相對于CO2激光較差。

我科采用等離子系統(tǒng)配合CO2激光手術(shù)方式,利用CO2激光精準(zhǔn)切割的特性,準(zhǔn)確把握切割范圍及安全緣邊界,在達(dá)到完整切除癌腫的前提下,盡量多的保留喉部結(jié)構(gòu)及功能；利用等離子系統(tǒng)達(dá)到完整切除癌腫,包括難暴露的管狀視野盲區(qū),把握切割深度,減少或避免形成并發(fā)癥的因素。經(jīng)過術(shù)后2年隨診,療效滿意。

綜上所述,聲門型喉癌的支撐喉鏡手術(shù)中應(yīng)用CO2激光配合低溫等離子可極大提高手術(shù)效率,降低復(fù)發(fā)率。同時由于其保留了喉部功能,符合精準(zhǔn)治療的醫(yī)療理念,值得臨床推廣應(yīng)用。