王博 張?zhí)O 吳瓊 尹永田

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學(xué)合理的護理方式對于促進患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護理方案進一步規(guī)范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護理應(yīng)用效果較好[6]。

1 老年慢性病患者特點

1.1 生理特點 世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認為慢性病具有病程時間長、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9-10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進程[11]。

1.2 心理特點 由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟負擔(dān)較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當(dāng)病情加重時,患者往往會產(chǎn)生厭世感傷,甚至?xí)芙^接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。

2 中西醫(yī)臨床護理路徑

臨床護理路徑是針對特定的患者群體設(shè)定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時,護理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標(biāo)注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫(yī)臨床護理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統(tǒng)護理模式由被動轉(zhuǎn)為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現(xiàn)護理工作的連續(xù)性、準確性和高效性,符合我國當(dāng)前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當(dāng)前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13-15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步：成立專業(yè)小組；制定路徑、形成最佳護理方案；實施；監(jiān)測、評價以及改進。

3 中西醫(yī)臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 對治療依從性的影響 2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據(jù)自身“經(jīng)驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項及膳食指導(dǎo)等有序的護理過程,不同于在常規(guī)護理中將所有知識和注意事項在短時間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2 對住院時間和住院費用的影響 WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費用預(yù)計中,慢性病的防治費用將占據(jù)80%,其帶來的社會負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經(jīng)濟壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)相符合[24]。

3.3 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響 老年患者自護能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護理路徑使護理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學(xué)會主動預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護理對策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4 對知識掌握率及護理滿意度的影響 對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護理組[5,28-29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護理路徑可使中醫(yī)辨證施護與西醫(yī)護理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學(xué),使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。

3.5 對護理人員的影響 中西醫(yī)臨床護理路徑其內(nèi)容包含參考標(biāo)準和結(jié)果判斷指標(biāo),因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實施的內(nèi)容和患者需達到的目標(biāo)[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業(yè)責(zé)任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當(dāng)前我國護士短缺的現(xiàn)狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)護理技術(shù)和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。

4 中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素

4.1 社會認同不足 根據(jù)對我國14個省份進行的調(diào)查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進行治療,對中醫(yī)相對較為認可；在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進行治療[20]?？傮w上,大部分患者對于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]?；颊卟粌H會對中醫(yī)護理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會對護士執(zhí)行中醫(yī)護理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫(yī)護理技術(shù)操作對患者進行治療、護理,中醫(yī)護理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護理技術(shù)操作的不信任感[32]。

4.2 臨床護士中醫(yī)知識水平有限 有研究顯示,護理人員中醫(yī)底蘊欠缺成為制約中醫(yī)護理服務(wù)水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓(xùn),但這對中醫(yī)來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實、技術(shù)嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫(yī)臨床護理路徑的發(fā)展。

4.3 中醫(yī)飲食調(diào)護未能落實到位 中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調(diào)護得當(dāng),可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應(yīng)的飲食調(diào)護指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調(diào)護也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。

4.4 醫(yī)護協(xié)作的一致性有待提高 雖然中西醫(yī)臨床護理路徑強調(diào)的是護理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項目的順利進行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項目進行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護士實施中醫(yī)護理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床上的開展。

5 小結(jié)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強調(diào)應(yīng)加強現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護理、飲食調(diào)護、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規(guī)范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價值。但該護理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護理人員缺乏、醫(yī)護協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學(xué)校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔(dān),提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。