孫倩 穆柯曉

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道彩超對不明位置妊娠（PUL）患者黃體血流的檢測結(jié)果及其對妊娠結(jié)局的預(yù)測效果。 方法 納入青島市市立醫(yī)院西院區(qū)2014年1月～2017年1月收治的PUL患者120例，根據(jù)手術(shù)病理證實(shí)的妊娠結(jié)局分為異位妊娠組58例，宮內(nèi)妊娠組62例，其中宮內(nèi)妊娠組經(jīng)病理證實(shí)宮內(nèi)早孕32例，宮內(nèi)早孕流產(chǎn)30例。比較兩組黃體回聲類型、血流分級情況，并測定黃體血流阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、收縮期峰值流速（PSV），采用受試者工作特征曲線（ROC）分析其對異位妊娠、宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的預(yù)測價值。 結(jié)果 宮內(nèi)妊娠組血流分級明顯優(yōu)于異位妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；宮內(nèi)妊娠組黃體血流RI、PI較異位妊娠組更低，而PSV較異位妊娠組顯著增高（P < 0.05）；黃體血流RI、PI、PSV預(yù)測異位妊娠的曲線下面積分別為0.884、0.711、0.867；宮內(nèi)早孕者黃體血流RI較宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者更低，而PSV較宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者顯著增高（P < 0.05）；黃體血流RI、PSV預(yù)測宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的曲線下面積分別為0.829、0.830。 結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能盡早明確PUL患者的妊娠位置，對異位妊娠、宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的預(yù)測價值較高。

[關(guān)鍵詞] 不明位置妊娠；彩色多普勒超聲；黃體血流

[中圖分類號] R714；R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0119-04

[Abstract] Objective To explore the detection results of the corpus luteum blood flow in pregnancy of unknown location （PUL） by transvaginal color doppler ultrasound and its prediction effect on pregnancy outcome. Methods A total of 120 PUL patients admitted to the West Campus of Qingdao Municipal Hospital from January 2014 to January 2017 were enrolled in the study. According to the pathological findings of the surgery， there were 58 cases of ectopic pregnancy group and 62 cases of intrauterine pregnancy group. In the intrauterine pregnancy group， 32 cases of premature pregnancy and 30 cases of premature intrauterine abortion were confirmed. The echo type and blood flow classification of the corpus luteum and the resistance index （RI）， pulsatile index （PI） and peak systolic flow velocity （PSV） between the two groups were compared. The predictive value of Receiver operator characteristic curve （ROC） on ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy abortion was analyzed. Results The blood classification of the intrauterine pregnancy group was significantly better than that of the ectopic pregnancy group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The RI and PI of luteal blood flow in the intrauterine pregnancy group were lower than those in the ectopic pregnancy group， while the PSV in the ectopic pregnancy group was significantly higher than that in the ectopic pregnancy group （P < 0.05）.The area of the luteal blood flow RI， PI， and PSV for predicting ectopic pregnancy was 0.884， 0.711， 0.867. The luteal blood flow RI of the patients with intrauterine early pregnancy was lower than patients with early pregnancy abortion， while the PSV was significantly higher than patients with early pregnancy abortion （P < 0.05）. The area under the curve of RI and PSV for predicting intrauterine pregnancy abortion was 0.829 and 0.830 respectively. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound can identify the pregnancy position of PUL patients as early as possible， and have higher predictive value for ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy abortion.

[Key words] Pregnancy of unknown location； Color Doppler ultrasound； Luteal blood flow

妊娠女性中，早期不明位置妊娠（pregnancy of unknown location，PUL）占比8%～31%[1-2]。目前，臨床對早期妊娠診斷已有多種方法，如超聲檢查、血清學(xué)檢測等，但血清學(xué)測定僅可確定有無妊娠，無法確定妊娠部位[3-4]。近年來，經(jīng)陰道超聲以安全、探頭頻率高、分辨率高等優(yōu)勢用于多種婦科疾病診斷中，對病灶定位準(zhǔn)確性良好[5-6]。鑒于此，選取青島市市立醫(yī)院西院區(qū)（以下簡稱“我院”）120例PUL患者為研究對象，分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對PUL患者妊娠結(jié)局的預(yù)測效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2017年1月收治的PUL患者120例。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)早期異位妊娠組58例，宮內(nèi)妊娠組62例。異位妊娠組均為輸卵管妊娠，年齡20～41歲，平均（27.63±4.51）歲；孕35～72 d，平均（46.14±10.15）d。宮內(nèi)妊娠組宮內(nèi)早孕32例、宮內(nèi)早孕流產(chǎn)30例；年齡20～42歲，平均（28.27±4.93）歲；孕36～75 d，平均（45.89±8.54）d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①尿妊娠試驗(yàn)為弱陽性或陽性；②主訴暫無妊娠需求；③無手術(shù)禁忌，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；④意識清醒，認(rèn)知良好；⑤知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有盆腔臟器病史；②合并惡性腫瘤；③肝、腎、心、腦等重要臟器損害；④合并有血液系統(tǒng)疾病、卵巢囊腫、子宮肌瘤等。

1.3 檢測方法

于入院當(dāng)天利用彩色多普勒超聲儀（日立HI VISION Preirus）進(jìn)行測定，探頭頻率調(diào)整為5.5～7.0 MHz，受檢前將膀胱排空，選擇膀胱截石位，將避孕套套于探頭，并均勻涂抹適量耦合劑，經(jīng)陰道對宮腔狀態(tài)進(jìn)行觀察，明確子宮大小、形態(tài)、宮腔附件等情況，確定宮腔中是否可見孕囊。通過多普勒能量圖了解內(nèi)膜區(qū)是否存在血流信號，若存在血流信號，則將脈沖多普勒啟動，取樣容積設(shè)定成1 mm，獲取血流頻譜（3個心動周期），測定黃體血流動力學(xué)參數(shù)，包括血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsation index，PI）、收縮期峰值流速（peak systolic flow velocity，PSV），測量3次取均值作為最終結(jié)果。對妊娠黃體回聲類型、血流分級[7]評估?；芈曨愋停孩俸癖谛停罕诤?，中央無回聲，邊界清晰；②薄壁型：壁薄，呈圓形無回聲區(qū)；③低回聲：呈低回聲，且比較均勻，邊界欠清晰；④混合回聲：壁薄，呈絮狀、點(diǎn)狀回聲。血流分級：①無明顯血流信號為0級；②可見稀少血流（點(diǎn)狀）為Ⅰ級；③可見條狀、短棒狀血流≥3支為Ⅱ級；④可見環(huán)狀、半環(huán)狀血流為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC）明確這種檢查方式對異位妊娠、宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的預(yù)測價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黃體回聲類型、血流分級比較

兩組各回聲類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），宮內(nèi)妊娠組血流分級明顯優(yōu)于異位妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組黃體血流RI、PI、PSV值比較

宮內(nèi)妊娠組的黃體血流RI、PI均低于異位妊娠組，PSV高于異位妊娠組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。見表2。

2.3 黃體血流RI、PI、PSV值對異位妊娠的預(yù)測價值

黃體血流RI、PI、PSV值預(yù)測異位妊娠的曲線下面積分別為0.884、0.711、0.867，見表3。ROC曲線模型見圖1。

2.4 宮內(nèi)早孕、宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者黃體血流RI、PI、PSV值比較

宮內(nèi)早孕患者的黃體血流RI值低于宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者，而PSV值高于宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

2.5 黃體血流RI、PSV值對宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的預(yù)測價值

經(jīng)ROC曲線模型分析發(fā)現(xiàn)，黃體血流RI預(yù)測宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的曲線下面積為0.829（標(biāo)準(zhǔn)誤 = 0.057，P < 0.01，95%CI = 0.717～0.940），最佳截?cái)嘀禐?.45，敏感度為83.3%，特異度為84.4%。黃體血流PSV預(yù)測的曲線下面積為0.830（標(biāo)準(zhǔn)誤 = 0.055，P < 0.01，95%CI = 0.722～0.938，最佳截?cái)嘀禐?6.88 cm/s，敏感度為80.0%，特異度為84.4%。見圖2。

3 討論

PUL的發(fā)生與多種因素相關(guān)，臨床針對PUL患者需盡早確定妊娠部位，便于對妊娠結(jié)局做出準(zhǔn)確判斷[8-9]。研究[10-11]證實(shí)異位妊娠是導(dǎo)致PUL的最常見因素，它指受精卵于宮體腔外種植的妊娠，包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管妊娠等，以輸卵管妊娠居多，其在異位妊娠中占比約95%。異位妊娠危害性非常大，若未及時處理，則會增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，危及妊娠者生命[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]低回聲型妊娠黃體具有形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清晰的特點(diǎn)，極易漏診，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對這類黃體識別效果較好，且可鑒別內(nèi)部回聲，為明確PUL妊娠位置提供依據(jù)。

本研究可見，宮內(nèi)妊娠組與異位妊娠組在回聲類型上無差異，而兩組血流分級存在差異，其中宮內(nèi)妊娠組主要為Ⅲ級。杜菲等[14]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)妊娠黃體后，周圍形成較多新生血管，且血流灌注增多，因此，利用多普勒超聲可見周圍存在豐富血流。李興華[15]發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)妊娠女性妊娠黃體周圍以Ⅲ級血流為主，與本研究結(jié)論基本相符。

本研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠組的RI、PI低于異位妊娠組，且PSV高于異位妊娠組，且宮內(nèi)早孕患者RI低于宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者，PSV高于宮內(nèi)早孕流產(chǎn)患者。RI值是反映血流阻力的重要指標(biāo)，當(dāng)血流RI值越低時表明阻力越小，供應(yīng)黃體則具有更豐富血流。研究表明[16]在女性妊娠情況存在差異時，妊娠黃體RI值也會產(chǎn)生差異，例如異位妊娠者、有流產(chǎn)先兆者因?qū)ε咛ゲ痪邆淞己媒邮苄裕S體功能脆弱，血液供應(yīng)差，血流減少，從而增加血流阻力，導(dǎo)致RI上升，本研究也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。PI主要用于反映搏動指數(shù)，黃清梅等[17]研究顯示，病理妊娠者胎盤絨毛血管大多存在痙攣、水腫等癥狀，容易導(dǎo)致PI增高。PSV可顯示收縮期血流速度變化情況，楊浩等[18]發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)正常妊娠者受精卵著床良好，子宮內(nèi)環(huán)境符合其生長、發(fā)育需求，滋養(yǎng)細(xì)胞能促進(jìn)黃體發(fā)育，確保血流充足，因此PSV值較高，與本研究結(jié)果基本一致。研究表明[19-22]異位妊娠者、有流產(chǎn)先兆者的受精卵生長環(huán)境欠佳，血液供應(yīng)不足，血流速度緩慢，繼而降低PSV值。

通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，黃體血流RI、PSV值預(yù)測異位妊娠、宮內(nèi)早孕流產(chǎn)的曲線下面積較大，提示兩者對評估妊娠結(jié)局具有重要意義。本研究利用經(jīng)陰道彩超對PUL患者妊娠黃體血流進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其能明確黃體血流RI、PI、PSV值，便于預(yù)測妊娠結(jié)局，但研究也存在不足，如納入樣本量較少，可能影響檢驗(yàn)效能，日后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行下一步研究。

綜上，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能預(yù)測PUL患者的妊娠結(jié)局，敏感度、特異度較高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：金 虹）