歐陽(yáng)彬 張海峰 潘寧豐

[摘要] 目的 觀(guān)察自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中連續(xù)縫合法、連續(xù)-間斷縫合法與間斷縫合法三種不同血管縫合方式的臨床效果，以期進(jìn)一步提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率。 方法 選取南京市中心醫(yī)院外科2015月9月～2017年5月行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者98例，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將其分為三組，在相同手術(shù)條件下分別行連續(xù)縫合（32例）、連續(xù)-間斷縫合（33例）、間斷縫合（33例）。比較三組患者的一次性吻合成功率和術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月瘺管通暢率，以及術(shù)后1、3、6個(gè)月的吻合口直徑及內(nèi)瘺血流量變化，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 結(jié)果 三組患者的一次性吻合成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。連續(xù)-間斷縫合組一次性吻合成功率高于連續(xù)縫合組的一次性吻合成功率與間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月的瘺管通暢率連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月的瘺管通暢率間斷縫合組患者均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；三組患者的瘺管通暢率總體比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后1、3、6個(gè)月的吻合口直徑連續(xù)-間斷縫合組和間斷縫合組均長(zhǎng)于連續(xù)縫合組（P < 0.01）；術(shù)后1、6個(gè)月的吻合口直徑間斷縫合組患者均長(zhǎng)于連續(xù)-間斷縫合組（P < 0.05）；三組患者的吻合口直徑總體比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后1、3、6個(gè)月的內(nèi)瘺血流量連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組（P < 0.05）；術(shù)后1、6個(gè)月的內(nèi)瘺血流量間斷縫合組均高于連續(xù)-間斷縫合組和連續(xù)組內(nèi)瘺血流量（P < 0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月三組間的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 連續(xù)-間斷縫合法將連續(xù)縫合法和間斷縫合法相結(jié)合，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)，是一種良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；縫合方式；連續(xù)縫合；間斷縫合；連續(xù)-間斷縫合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0083-05

[Abstract] Objective To improve the success rate of arteriovenous fistula operation by studying the clinical effect of three different vascular suturation techniques： continuous suture，continuous-discontinuous suture and discontinuous suture. Methods A total of 98 patients that underwent autogenous arteriovenous fistula operation in Nanjing Central Hospital from September 2015 to May 2017 were selected. In the same operation condition， they were randomly divided into three groups according to different vascular suturation technique： continuous suture group （32 cases）， continuous-discontinuous suture group （33 cases） and discontinuous suture group （33 cases）. Then， the one-time success rate of operation， the fistula patency rate postoperative 24 hours， 3 months， 6 months， the diameter of anatomosis and the blood flow change of fistula postoperative 1 month， 3 months， 6 months were compared among the three groups， and statistical analysis was made to analyze the data. Results The one-time success rate of operation among the three groups had statistically significant difference （P < 0.05）. The one-time success rate of continuous-discontinuous suture group was higher than those of continuous suture group and discontinuous suture group that had statistically significant differences （P < 0.05）. The fistula patency rate in the continuous-discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 3 months and 6 months （P < 0.05）. The fistula patency rate in the discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 24 hours， 3 months and 6 months （P < 0.05）. The fistula patency rate had difference among the three groups （P < 0.05）. The diameter of anatomosis in the continuous-discontinuous suture group and discontinuous suture group were longer than the continuous suture group postoperative 1， 3 and 6 months （P < 0.01）； the diameter of anatomosis in the discontinuous suture group was longer than the continuous-discontinuous suture group postoperative 1 month and 6 months （P < 0.05）； the diameter of anatomosis among the three groups had high statistically significant difference （P < 0.01）. The blood flow of fistula in the continuous-discontinuous suture group was higher than the continuous suture group postoperative 1， 3 and 6 months （P < 0.05）； the blood flow of fistula in discontinuous suture group was higher than the other two groups postoperative 1 month and 6 months （P < 0.05）； the blood flow of fistula among the three groups postoperative 1， 3， 6 months had statistically significant difference （P < 0.01）. Conclusion The continuous-discontinuous suture is a good suturation manner that combines the advantages of continuous suture and discontinuous suture， and it is a good technique for vascular anastomosis in internal arteriovenous fistula.

[Key words] Internal Arteriovenous fistula； Suturation manner； Continuous suture； Discontinuous suture； Continuous-discontinuous suture

隨著尿毒癥患者的日益增加以及腎移植手術(shù)腎源的匱乏，越來(lái)越多的尿毒癥患者需長(zhǎng)期血透以維持生命。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者使用最廣泛的永久性血管通路。2006年K-DOQI指南明確提出，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血管通路最好的選擇，其中腕部橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合內(nèi)瘺的應(yīng)用最為廣泛[1]。血液透析的尿毒癥患者良好血管通路的建立和維持是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件，對(duì)透析效果和患者長(zhǎng)期存活有重要影響[2]。一條理想的血管通路應(yīng)能為血液透析提供足夠的血流量，保證透析程序的完成，同時(shí)應(yīng)具備有足夠長(zhǎng)的使用時(shí)間和盡可能少的并發(fā)癥[3]。因此，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前極其重要且亟需發(fā)展的技術(shù)[4]。如何建立一條有效的血管通路，能否在原有動(dòng)靜脈吻合術(shù)的基礎(chǔ)上采用更好、更快、并發(fā)癥更少的造瘺方法，一直是手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。

本研究對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中采用連續(xù)縫合法、連續(xù)-間斷縫合法與間斷縫合法三種不同血管縫合方式的臨床效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市中心醫(yī)院外科2015年9月～2017年5月自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者98例（均簽署知情同意書(shū)），其中男37例，女61例；平均年齡（57.0±4.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)；②心功能正常；③意識(shí)清楚，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前臂血管畸形；②血糖水平較高；③意識(shí)不清，不能配合治療；④?chē)?yán)重的心臟功能不全；⑤手臂水腫明顯。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將其分為三組，在相同條件下分別行連續(xù)縫合（32例）、連續(xù)-間斷縫合（33例）、間斷縫合（33例）。手術(shù)由同一名普外科醫(yī)師實(shí)施。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、尿素氮（BUN）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均常規(guī)使用B超對(duì)雙側(cè)手臂動(dòng)、靜脈的血流量、血管直徑和血流走向等進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)。

1.3 手術(shù)方法

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中，前臂腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺最為常用，又名標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。其中，腕部標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的應(yīng)用最為廣泛，在血管條件良好的病例中，鼻咽窩部位內(nèi)瘺值得提倡[5]。前臂動(dòng)靜脈直接吻合法建立內(nèi)瘺術(shù)[6]又分為端端吻合術(shù)、端側(cè)吻合術(shù)、側(cè)側(cè)吻合術(shù)，本研究首選端側(cè)吻合術(shù)，這一術(shù)式保持了橈動(dòng)脈的連續(xù)性，即使出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞，也不會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，不影響以后重新造瘺[7]。

1.3.1 連續(xù)縫合組 患者取平臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)：H12021000）局部麻醉，按術(shù)前確定的手術(shù)部位，行一長(zhǎng)1.5～2.5 cm的縱形切口，分離頭靜脈和橈動(dòng)脈，頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，與橈動(dòng)脈近端側(cè)吻合。頭靜脈近端用肝素[賽諾菲安萬(wàn)特（中國(guó)）投資有限公司，批號(hào)：H20090251]生理鹽水5 mL沖洗擴(kuò)張，稍修整斷端后，以7-0無(wú)損傷血管吻合線(xiàn)，兩點(diǎn)固定法，連續(xù)全層外翻縫合。

1.3.2 連續(xù)-間斷縫合組 前期手術(shù)步驟同“1.3.1”，以7-0無(wú)損傷血管吻合線(xiàn)，兩點(diǎn)固定法，底層血管采用連續(xù)全層外翻縫合，上層血管采用間斷全層縫合。

1.3.3 間斷縫合組 前期手術(shù)步驟同“1.3.1”，以7-0無(wú)損傷血管吻合線(xiàn)，兩點(diǎn)固定法，間斷全層縫合。

1.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

①術(shù)后包扎傷口不宜過(guò)緊，以免壓迫吻合口形成血栓。②術(shù)后第2、3天換藥，避免傷口滲出浸濕紗布，干燥后變硬壓迫傷口。③抬高手臂，握手鍛煉，或輔助血管帶間斷加壓促進(jìn)吻合口擴(kuò)張[8]。④術(shù)后經(jīng)常用彩超檢測(cè)吻合口直徑及血流量，監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺質(zhì)量。⑤局部理療也可促進(jìn)傷口愈合和血流通暢[9]。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

①手術(shù)的一次性吻合成功率；②術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月瘺管通暢率（由同一名醫(yī)師隨訪(fǎng)觀(guān)察）：血流通暢、能聽(tīng)到血管震顫音，表示內(nèi)瘺通暢，手術(shù)成功；③術(shù)后1、3、6個(gè)月的吻合口直徑（使用B超監(jiān)測(cè)，由同一名超聲科醫(yī)師完成），每組取其平均值；④術(shù)后1、3、6個(gè)月的內(nèi)瘺血流量（使用B超監(jiān)測(cè)，由同一名超聲科醫(yī)師完成），每組取其平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，整體比較行方差分析，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次性吻合成功率比較

連續(xù)縫合組、連續(xù)-間斷縫合組、間斷縫合組一次性吻合成功率分別為81.3%（26/32）、90.9%（30/33）、81.8%（27/33），三組患者的一次性吻合成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 10.56，P < 0.05）。連續(xù)-間斷縫合組一次性吻合成功率高于連續(xù)縫合組和間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 9.79、9.02，P < 0.05）。

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺管通暢率比較

術(shù)后3、6個(gè)月的瘺管通暢率連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月的瘺管通暢率間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；三組患者的瘺管通暢率總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 6.107、6.023、6.829，P = 0.049、0.049、0.033）。見(jiàn)表2。

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月的吻合口直徑連續(xù)-間斷縫合組和間斷縫合組均長(zhǎng)于連續(xù)縫合組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后1、6個(gè)月的吻合口直徑間斷縫合組均長(zhǎng)于連續(xù)-間斷縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；三組患者的吻合口直徑總體比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 800.90、956.60、738.60，P = 0.00、0.00、0.00）。見(jiàn)表3。

2.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月的內(nèi)瘺血流量連續(xù)-間斷縫合組均高于連續(xù)縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、6個(gè)月的內(nèi)瘺血流量間斷縫合組均高于連續(xù)-間斷縫合組和連續(xù)組在術(shù)后1、6個(gè)月的內(nèi)瘺血流量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月三組間的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 869.40、881.30、1447.80，P = 0.00、0.00、0.00）。

3 討論

1966年，Brescia等[10]首先報(bào)道應(yīng)用橈、頭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行慢性血液透析治療。從此以后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺給無(wú)數(shù)尿毒癥患者提供了方便、安全、長(zhǎng)久的透析通路。它可以反復(fù)穿刺，遠(yuǎn)期開(kāi)放率高，再循環(huán)率低，沒(méi)有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，相對(duì)其他血管通路并發(fā)癥少[11]。1997年NKF/DOQI血管通路工作組建議盡量用自身動(dòng)靜脈建立內(nèi)瘺以提高患者的生活質(zhì)量和生存率[12-13]。目前，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺依然是美國(guó)腎臟基金會(huì)（NKF）、DOPS等國(guó)際指南委員會(huì)推薦用于血透的首選血管通路，由此可見(jiàn)，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是極其重要且急需發(fā)展的技術(shù)[14]。

徐元愷等[15]指出，吻合口動(dòng)脈端狹窄會(huì)導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并可能短期內(nèi)即發(fā)生內(nèi)瘺功能不良，手術(shù)縫合失誤可能是導(dǎo)致該類(lèi)狹窄的原因。由此可見(jiàn)，手術(shù)縫合方式是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功的主要因素之一。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中，傳統(tǒng)的血管縫合方式主要有兩種：連續(xù)縫合法和間斷縫合法。此前，針對(duì)血管縫合方式的研究也主要集中在這兩種方法上。有研究提出，間斷縫合術(shù)優(yōu)于連續(xù)動(dòng)靜脈吻合術(shù)，應(yīng)作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式的首選。而宋會(huì)中等[16]認(rèn)為，連續(xù)縫合法才是一種快速安全可靠的縫合方法。實(shí)際上，連續(xù)縫合法和間斷縫合法各有優(yōu)缺點(diǎn)。連續(xù)縫合法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較短，較少出現(xiàn)漏血現(xiàn)象，從而減少了術(shù)中補(bǔ)針的風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于血管壁是一彈性組織，有很強(qiáng)的舒縮性，在連續(xù)縫合過(guò)程中，縫線(xiàn)在牽拉的過(guò)程中必然對(duì)血管壁有一種拉鎖作用，使血管吻合口縮小，這種拉鎖作用與術(shù)者所用的牽拉力度及縫線(xiàn)縫合的密度有關(guān)，拉得越緊、縫線(xiàn)縫得越稀疏，拉鎖作用越明顯，越易出現(xiàn)吻合口變小，增加了吻合口狹窄的可能性。而間斷縫合法的優(yōu)點(diǎn)在于吻合時(shí)動(dòng)靜脈均保持連續(xù)性可以起到牽引作用，可以保證吻合口完成后直徑達(dá)到5～7 mm，極大地滿(mǎn)足了血液透析對(duì)血流量的要求[17]，避免因連續(xù)縫合造成吻合口狹窄。但是，通過(guò)B超的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，人們發(fā)現(xiàn)間斷縫合法在內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用后會(huì)出現(xiàn)瘺口的血流量增大，可能會(huì)引起回心血量過(guò)多、加重心臟負(fù)荷等并發(fā)癥，特別是一些瘺口過(guò)大，血液流速較大、較快的老年人，尤其是原有心臟病患者有發(fā)生心力衰竭的可能[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)瘺口徑和內(nèi)瘺血流量與心輸出量和心臟指數(shù)呈直線(xiàn)正相關(guān)，與心力衰竭的發(fā)生有一定的關(guān)系[19-21]。另外，間斷縫合所花時(shí)間較長(zhǎng)，漏血補(bǔ)針的風(fēng)險(xiǎn)較大，且吻合口的線(xiàn)結(jié)較多。

在以往縫合血管的過(guò)程中，底層血管縫合后出現(xiàn)漏血后補(bǔ)針的難度最大，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，有時(shí)還因?yàn)槁┭c(diǎn)暴露不充分導(dǎo)致后續(xù)補(bǔ)針效果不佳。因此，本研究改良了傳統(tǒng)的血管縫合技術(shù)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，將兩種縫合技術(shù)聯(lián)合使用，采用連續(xù)-間斷縫合相結(jié)合的方法縫合血管，即：底層血管采用連續(xù)縫合法+上層血管采用間斷縫合法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，連續(xù)-間斷縫合法能明顯增加手術(shù)的一次性吻合成功率，這可能與其底層血管采用連續(xù)縫合法減少了漏血補(bǔ)針的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，也有可能與其上層血管采用間斷縫合法降低了吻合口狹窄的發(fā)生率有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)縫合法相比，采用間斷縫合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以提高瘺管通暢率和內(nèi)瘺處血流量。本研究也同樣如此，亦可證實(shí)在瘺管通暢率和內(nèi)瘺血流量方面，間斷縫合法要優(yōu)于連續(xù)縫合法。此外，間斷縫合法建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其吻合口直徑亦優(yōu)于連續(xù)縫合法。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)-間斷縫合法在瘺管通暢率、吻合口直徑和內(nèi)瘺血流量三項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)上，與間斷縫合法效果相當(dāng)。但在一次性吻合成功率這一指標(biāo)上，連續(xù)-間斷縫合法要顯著優(yōu)于其他兩組。研究結(jié)果提示連續(xù)-間斷縫合法較其他兩種血管縫合方式更為優(yōu)越，既操作簡(jiǎn)單、近期吻合成功率高，又能保證遠(yuǎn)期內(nèi)瘺血流量恒定。

綜上所述，連續(xù)-間斷縫合法將連續(xù)縫合法和間斷縫合法相結(jié)合，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)，避免了兩者的缺點(diǎn)。采用連續(xù)-間斷縫合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可提高吻合成功率及內(nèi)瘺血流量，是一種良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合技術(shù)。更長(zhǎng)期的內(nèi)瘺通暢率及血流量變化有待于進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。

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（收稿日期：2017-01-16 本文編輯：金 虹）