康亞圣，米成嶸，王 文，楊光飛，徐 靜

(1.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。近年我國乳腺癌發(fā)病率增長幅度高于全球[1]，且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，乳腺癌已經成為女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2-3]。毛刺征是乳腺癌常見超聲征象，由腫瘤與周邊成纖維細胞及脂肪細胞相互作用而成，病理表現為膠原纖維組織不同程度增生，與多個影響預后的因素，如組織學分級、癌灶大小及免疫組化標志物表達等均存在相關性[4]。本研究探討乳腺癌聲像圖中毛刺部位膠原纖維組織增生程度與預后因素之間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年12月—2017年10月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院首診并經手術后病理確診的60例乳腺癌患者，均為女性，年齡33～73歲，平均(52.0±9.8)歲。納入標準：無嚴重心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴重疾??；經我院術后病理證實為乳腺癌，臨床及病理資料完整；術前超聲檢查于腫塊周邊見毛刺征，接受超聲引導下毛刺部位穿刺活檢，并獲得病理結果。排除標準：術前接受放、化療等干預者；經影像學或臨床檢查發(fā)現遠處轉移、無法手術切除者。

1.2儀器與方法 常規(guī)超聲檢查采用Philips HD11超聲儀，超聲引導穿刺采用Siemens Sepuoia 512超聲儀，線陣探頭，頻率7.5～12.0 MHz。常規(guī)超聲檢查時，囑患者取手臂外展體位，充分暴露檢查部位，先對乳腺按照順時針方向、以乳頭為中心向外作無縫隙放射狀掃查；之后掃查同側腋窩，探查是否有異常淋巴結；記錄乳腺腫塊的位置和最大徑，由2名具有5年及以上乳腺超聲診斷經驗的醫(yī)師共同協商分析并記錄乳腺腫塊周邊毛刺形態(tài)及數量。

對超聲檢查發(fā)現的典型毛刺，采用超聲引導下穿刺活檢獲得毛刺部位組織條，經HE染色后，由2名病理科醫(yī)師共同協商判讀病理切片，觀察膠原纖維組織增生堆積的體積，評估膠原纖維增生程度。膠原纖維增生于HE切片上表現為均勻紅染的區(qū)域，夾雜于乳腺癌癌巢中。膠原纖維輕度增生：膠原組織增生堆積的體積遠小于同一視野癌細胞堆積的體積；中度：膠原組織增生堆積的體積近似等于同一視野癌細胞堆積的體積；重度：膠原組織增生堆積的體積大于同一視野癌細胞堆積的體積。

對手術切除的標本行HE染色和免疫組化病理檢查，確定乳腺癌的病理學分型、組織學分級、癌灶大小及淋巴結有無轉移。采用Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)[5]，根據腺管形成、細胞核形態(tài)及核分裂象，對浸潤性導管癌進行組織學分級，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。行免疫組化檢查：雌激素受體(estrogen receptor， ER)，ER抗原標記的陽性細胞數<1%為陰性；孕激素受體(progestrone receptor， PR)，PR抗原標記的陽性細胞數<1%為陰性；人表皮生長因子受體-2(human epithelial growth receptor， HER-2/neu)，根據抗體標記面積分為0、+、++、+++，其中0、+為陰性，++、+++為陽性；Ki-67，<14%為陰性。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示。計數資料用頻數和/或百分率表示，組間比較采用雙向無序的χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

60例中，浸潤性導管癌50例(50/60，83.33%)，其中組織學分級Ⅰ級7例，Ⅱ級18例，Ⅲ級25例；乳腺黏液癌3例(3/60，5.00%)；浸潤性微乳頭狀癌4例(4/60，6.67%)；浸潤性小葉癌2例(2/60，3.33%)；髓樣癌1例(1/60，1.67%)。2例為多發(fā)病灶，選取其中較大病灶入組；余58例均為單發(fā)病灶。60例中，25例伴有淋巴結轉移(25/60，41.67%)；病灶最大徑0.6～5.5 cm，平均(2.31±0.89)cm；毛刺處膠原纖維輕度增生20例(20/60，33.33%)，中度增生16例(16/60，26.67%)，重度增生24例(24/60，40.00%)。

2.1毛刺處膠原纖維增生程度與組織學分級的關系 毛刺處膠原纖維重度增生患者中，組織學分級Ⅲ級者最多。不同增生程度患者間組織學分級差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.402，P=0.009)，見表1。

圖1 患者53歲，浸潤性導管癌 A.超聲示腫瘤周圍見毛刺征(箭)； B.超聲引導下穿刺活檢，箭示穿刺針道； C.毛刺處穿刺病理所示膠原纖維重度增生(HE，×40)； D.免疫組化染色示HER-2/neu呈過表達(×100)

2.2毛刺處膠原纖維增生程度與癌灶大小的關系 毛刺處膠原纖維輕度增生病灶最大徑多≤2 cm，而毛刺處膠原纖維增生重度病灶最大徑多>2 cm。不同增生程度患者間癌灶大小差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.061，P=0.010)，見表1。

2.3毛刺處膠原纖維增生程度與淋巴結轉移的關系 毛刺處膠原纖維輕度增生患者中，淋巴結轉移者少于無淋巴結轉移者，而重度增生患者中淋巴結轉移者多于無淋巴結轉移者。不同增生程度患者間淋巴結轉移差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038，Fisher確切概率法)，見表1。

2.4毛刺處膠原纖維組織增生程度與免疫組化分子標志物表達的關系 乳腺癌毛刺處膠原纖維輕度增生者多為ER陽性，重度增生者多為ER陰性；不同增生程度患者間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.639，P=0.038)。毛刺處膠原纖維輕度增生患者中HER-2/neu陰性者較多，而膠原纖維重度增生患者中HER-2/neu陽性者較多；不同增生程度患者間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.025，P=0.029)，見圖1。毛刺處膠原纖維不同增生程度患者之間PR(χ2=1.885，P=0.375)和Ki-67(χ2=0.977，P=0.649)表達差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

乳腺惡性腫塊毛刺征的病理學基礎是癌細胞浸潤周邊間質，產生腫瘤—基質相互作用[6-8]。關于出現毛刺征對乳腺癌預后的影響看法不一，有學者[9]認為有毛刺的乳腺癌預后較好，原因可能為癌細胞浸潤周邊纖維組織導致纖維組織增生，從而延緩癌細胞向外擴散的速度。亦有研究[10-12]表明，有毛刺的乳腺癌相對無毛刺者ER、PR表達高，Ki-67表達率低，且組織學分級較低，因此侵襲性較低，預后較好。另有研究[13-14]提出有毛刺的乳腺癌周圍組織浸潤程度高，腫瘤細胞可誘導組織內血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)表達增高，可能導致新生淋巴管及血管密度增高，易促進腫瘤淋巴管及血行轉移，預后較差。本研究探討乳腺癌邊緣毛刺部位的膠原纖維增生程度與預后的關系。

表1 乳腺癌毛刺處膠原纖維不同增生程度與一般病理預后因素的關系(例)

注：*：組織學分級僅針對50例浸潤性導管癌

表2 乳腺癌毛刺處膠原纖維不同增生程度與免疫組化分子標志物表達的關系(例)

目前臨床多采用腫瘤病理學特征評價乳腺癌預后。癌灶大小及腋窩有無淋巴結轉移是腫瘤TNM分級的獨立危險因素，癌灶越大，生存期越短，淋巴結轉移率越高；淋巴結轉移與生存期短、局部復發(fā)及遠處轉移相關[15]。乳腺癌Scarff-Bloom-Richardson分級越高，腫瘤分化越差，預后越差。ER、PR表達與乳腺癌發(fā)病年齡有關，絕經后受體陽性率明顯較高，受體陽性者腫瘤分化較好，遠處轉移率低，對內分泌治療敏感；HER-2/neu原癌基因表達與腫瘤組織學有關，常在預后差的乳腺癌病理類型中呈現過表達，且后者與腫瘤耐藥相關；Ki-67的表達與癌細胞增殖水平及活性有關[16]。因此，癌灶大、組織學分級高、存在淋巴結轉移、ER、PR低表達及HER-2/neu、Ki-67高表達與乳腺癌預后差關系密切。

乳腺癌邊緣基質的組織學結構包括結締組織(主要為成纖維細胞)和不同比例的脂肪細胞。通常情況下，導管內乳腺癌細胞侵入乳房基質時，首先浸潤纖維組織[17]。本組60例乳腺癌邊緣均可見毛刺征，毛刺處均有輕度至重度膠原纖維組織增生。腫瘤細胞釋放促血小板生長因子((platelet derived growth factor， PDGF)等多種因子，通過活化成纖維細胞使纖維組織增生，且PDGF可向VEGF轉變，導致腫瘤產生新生淋巴管及血管密度增加，腫瘤預后差。因此，乳腺癌周邊毛刺處膠原纖維增生程度越高，越有利于癌細胞快速增殖并發(fā)生淋巴結轉移，患者預后越差。

本組毛刺處膠原纖維重度增生患者中，組織學分級為Ⅲ級者多于Ⅰ級及Ⅱ級者，癌灶多>2 cm，且存在淋巴結轉移者較多，均提示預后較差。另外，本組毛刺處膠原纖維重度增生患者中，ER陰性者多于ER陽性者，而ER陰性者腫瘤分化較差，易發(fā)生周圍組織浸潤；HER-2/neu過表達者較多，而HER-2/neu呈現過表達時，原癌基因被激活，癌細胞增殖水平高，易于向外浸潤生長。

本研究通過觀察毛刺部位膠原纖維增生與腫瘤病理學特征來探究膠原纖維增生程度與乳腺癌預后的關系，后續(xù)將進一步觀察膠原纖維增生程度與乳腺癌生存率、死亡率的關系，以評估其對長期預后的影響。

綜上所述，乳腺癌毛刺處膠原纖維重度增生患者的癌灶更大、組織分級更高、淋巴結轉移更多，ER表達低及HER-2/neu表達高，提示其預后較差。對毛刺處膠原纖維增生進行干預，有可能成為新的治療靶點，值得深入研究。