趙 棟，王文良，張 玲，董 輝

隨著我國人口老齡化，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增加，其中重癥患者選擇全膝關節(jié)置換術（TKA）治療。然而，臨床對TKA仍需優(yōu)化，其中如何減少術中及術后出血是關鍵之一。雖然臨床可使用止血帶減少術中出血，卻又激活了局部纖溶系統(tǒng)增加了術后出血。MOSKAL等［1］報道單側(cè)TKA后出血量高達1 000～1 500 ml，其中11%～67%的患者需要自體或異體輸血，不但增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且將其置于免疫抑制、溶血反應、傳染病等風險中。當前控制出血的主流是應用氨甲環(huán)酸（TXA），其應用方法多樣化。本研究分析了行單側(cè)TKA患者臨床資料，分析TXA對減少出血量的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取武警后勤學院附屬醫(yī)院2015年6—12月行單側(cè)TKA，術中及術后不使用TXA的膝骨關節(jié)炎患者52例（常規(guī)組），以及2016年3—9月行單側(cè)TKA，術中及術后多途徑應用TXA的膝骨關節(jié)炎患者46例（TXA組）為研究對象?；颊呔现腥A醫(yī)學會風濕病學分會制定的《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》［2］中膝骨關節(jié)炎診斷標準。排除標準：（1）膝關節(jié)翻修者；（2）存在感染性疾病者；（3）既往有膝關節(jié)手術史者；（4）無法有效控制的心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能及凝血功能異常者；（5）合并惡性腫瘤等疾病者；（6）精神障礙者。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一高年資主任醫(yī)師主刀、同一組醫(yī)生協(xié)助完成手術。采取連續(xù)硬膜外麻醉，膝前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，在截骨前使用止血帶，假體選擇后交叉韌帶替代型骨水泥假體（美國Smith & Nephew 公司GenesisⅡ膝關節(jié)假體），均未行髕骨表面置換，術后置入引流管。常規(guī)組術中及術后不使用TXA，置入引流管，不給予負壓，術后24 h拔除，拔除前給予負壓30 min。TXA組切皮前10 min靜脈滴注1 g TXA（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司） ，縫合完成后自引流管注入1 g TXA并關閉引流管，4 h后打開引流管但不給予負壓，術后24 h拔除，拔除前給予負壓30 min；另外，術后6、12、24 h分別靜脈滴注1 g TXA。輸血原則：術中或術后血紅蛋白＜70 g/L者給予輸注同型懸浮紅細胞；術中或術后血紅蛋白為70～90 g/L者，則根據(jù)患者一般狀況、心肺代償功能及年齡等情況考慮是否輸血。

兩組術后均采用物理方法預防下肢深靜脈血栓，同時，術后12 h給予低分子肝素4 000 U/d皮下注射，出院后口服抗凝藥至術后35 d?；颊咴谛g前、術后3 d及出院前行雙下肢及雙側(cè)髂血管彩色多普勒超聲檢查，若有突發(fā)下肢腫脹者則隔日復查1次，出現(xiàn)血栓予以患肢制動，并將低分子肝素用量改為4 000 U/次，2次/d，皮下注射。

1.3 觀察指標 觀察并詳細記錄患者血細胞比容（HCT）、顯性出血量、隱性出血量、輸血率、下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率。顯性出血量=術中出血量+術后引流量+敷料滲出量，由于術后均置入引流管，且均為皮內(nèi)縫合，創(chuàng)口敷料幾乎無滲血，敷料滲血量可忽略不計；隱性出血量=總出血量-術中及術后顯性出血量+輸血量（1 U的濃縮紅細胞=200 ml的標準紅細胞容量），其中總出血量=術前血容量×（術前HCT- 術后第 3天 HCT）/平均 HCT［3］，平均 HCT=（術前HCT+術后第3天HCT）/2，術中顯性出血量=吸引器瓶中液體量+紗布墊浸濕血液量-術中使用沖洗液量（每塊紗布墊全部浸濕折合為20 ml血液量），術后顯性出血量=術后引流量+術后創(chuàng)口敷料凈增質(zhì)量，術前血容量=K1×身高（m）3+K2×體質(zhì)量（kg）+K3（男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3）［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、術前血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 出血量 TXA組顯性出血量、隱性出血量及輸血率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 下肢DVT發(fā)生率 常規(guī)組、TXA組下肢DVT發(fā)生率分別為7.7%（4/52）、4.3%（2/46），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.071，P=0.789）。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 兩組出血量及輸血率比較Table2 Comparison of the visible and hidden blood loss and rate of receiving blood transfusion between the two groups

3 討論

盡管TKA技術已非常成熟，但很多患者仍擔心術后出血、疼痛等并發(fā)癥，而影響手術質(zhì)量及術后康復。因此，減少術中及術后出血是膝骨關節(jié)炎患者TKA治療的關鍵問題之一。

解決出血問題的方法有：（1）補救措施，通過輸血快速補充血容量；（2）根治措施，減少術中及術后出血。異體輸血是補救措施的主要手段，但除血源匱乏外，異體輸血還存在病毒感染、免疫過敏反應、急性溶血反應、輸血相關急性肺損傷等風險，所以對于必須輸血的患者可參考限制性輸血。CARSON等［5］提出的限制性輸血策略（血紅蛋白水平為70～90 g/L）較非限制性輸血策略可降低輸血率39%～43%，且不會增加術后30 d內(nèi)的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，也不會影響患者術后康復。

減少術中及術后出血是解決TKA出血問題的根本策略。當前，TKA止血帶普遍應用，其可明顯減少術中顯性出血，但對術后大量隱性出血無法控制。另外，止血帶的并發(fā)癥也時有發(fā)生，包括股痛、缺血再灌注損傷、止血帶麻痹及創(chuàng)口延遲愈合等［6］。人體凝血和纖溶系統(tǒng)處于一種動態(tài)平衡，兩者相互制約，創(chuàng)傷和手術本身就會激活人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，造成出血。使用止血帶致使下肢靜脈長時間缺氧，松開止血帶后血管突然擴張導致血管內(nèi)皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖溶發(fā)生，又增加了出血量［7］。PARK等［8］報道TKA使用止血帶可刺激纖維蛋白溶解，使凝血作用降低，增加術后出血量，尤其是隱性出血。所以，僅使用止血帶尚達不到臨床醫(yī)生期望的要求。

近年，TXA用于減少手術出血成為研究熱點。TXA是一種抗纖溶藥，其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，封閉該位點可使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，導致纖溶活性降低而發(fā)揮止血作用［9］。CHEN等［10］通過分析認為，TXA能減少隱性出血。PANNI等［11］通過Meta分析認為，在TKA中應用TXA可減少圍術期總出血量達408.33 ml，減少術后出血量214.58 ml，同時患者輸血率和輸血量均明顯下降。TXA的應用方法有局部應用、靜脈給藥和局部聯(lián)合靜脈應用，各種方法均有文獻支持其有效性。WEI等［12］通過Meta分析顯示，TXA靜脈給藥可降低出血量50%以上。LIN等［13］研究發(fā)現(xiàn)，采用TXA局部給藥、聯(lián)合給藥較0.9%氯化鈉溶液均可降低總出血量，而聯(lián)合給藥患者具有更低的血紅蛋白下降幅度和更少的引流量。

由于TXA有效的抗纖溶作用，有學者擔心其是否會形成血栓繼而造成嚴重的并發(fā)癥。GILLETTE等［14］報道TXA明顯減少患者術后纖維蛋白溶解，但對其他凝血指標無明顯影響，不增加血栓形成的風險。JAIN等［15］的隨機對照研究也證實聯(lián)合應用TXA是安全的。WHITING等［16］報道靜脈使用TXA對合并基礎疾病較多的患者是安全有效的。所以，目前的主流觀點認為局部、靜脈或聯(lián)合應用TXA可以減少手術出血，同時并不增加形成血栓的風險，是安全、有效的。另外，除減少出血主要作用外，XIE等［17］的研究指出，TXA還可抑制術后炎性反應、減輕疼痛及縮短住院時間。

本研究納入患者均在截骨前使用止血帶，并盡量縮短使用時間；TXA組在術中及術后局部及靜脈聯(lián)合應用TXA，其顯性出血量、隱性出血量及輸血率較常規(guī)組降低，且兩組術后下肢DVT發(fā)生率無差異。為預防下肢DVT，同時不增加出血，TKA術后6～12 h應用抗凝血藥，若個別患者術后12 h后仍有明顯出血，可酌情延后應用抗凝血藥。

綜上所述，TKA患者局部聯(lián)合靜脈應用TXA安全有效，可減少術中及術后出血，降低輸血率，且不增加下肢DVT風險，使患者充分受益。本研究樣本量較少，下一步可采用隨機對照研究以進一步優(yōu)化TXA的應用方法，以做到最大限度減少出血，加快患者康復。

作者貢獻：趙棟、王文良進行文章的構(gòu)思與設計、研究的實施與可行性分析；趙棟、張玲、董輝進行數(shù)據(jù)收集；趙棟、董輝進行數(shù)據(jù)整理；董輝進行統(tǒng)計學處理；趙棟進行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王文良進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。