鄭 薇，張 莉，田志紅，李光輝，張為遠(yuǎn)

妊娠期增重過多或不足均可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響母親及子代遠(yuǎn)期健康。目前已經(jīng)有大量研究證實(shí)，妊娠期增重過多可增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程阻滯及分娩后出血的風(fēng)險(xiǎn)［1］，還可導(dǎo)致母親分娩后體質(zhì)量滯留及肥胖比例增加［2］，同時(shí)增加分娩巨大兒、大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）的風(fēng)險(xiǎn)［1，3-4］，進(jìn)而影響母兒遠(yuǎn)期健康，與代謝性疾病的發(fā)生如肥胖、糖尿病、心腦血管疾病等顯著相關(guān)［5-9］。而妊娠期增重不足則會(huì)增加低出生體質(zhì)量?jī)?、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］，同樣影響遠(yuǎn)期健康。因此對(duì)妊娠期體質(zhì)量的管理至關(guān)重要，但體質(zhì)量管理是否存在關(guān)鍵時(shí)期，不同時(shí)期增重對(duì)圍生結(jié)局的影響是否不同目前尚無定論。有研究指出，妊娠早期增重對(duì)分娩結(jié)局的影響更加關(guān)鍵［10-11］，但也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠中、晚期增重對(duì)出生體質(zhì)量影響更大［12-13］。因此為更好地進(jìn)行妊娠期體質(zhì)量管理，本研究擬分析比較妊娠不同時(shí)期增重對(duì)新生兒體質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取妊娠早期在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔并接受規(guī)律產(chǎn)檢，于2014-06-01至2015-05-31在本院分娩的單胎孕婦，共納入15 334例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎或多胎妊娠者；（2）妊娠前合并急慢性心臟、肝臟、腎臟疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）不能或不愿配合信息收集者。本研究由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用隊(duì)列研究的方法，收集孕婦基線信息、妊娠期增重情況及分娩結(jié)局，分析不同時(shí)期增重對(duì)新生兒出生體質(zhì)量的影響。通過臨床病歷系統(tǒng)收集孕婦的年齡、孕產(chǎn)史、家族史、妊娠期并發(fā)癥、分娩結(jié)局，測(cè)量身高、妊娠前體質(zhì)量、妊娠各期增重。

1.2.1 妊娠前體質(zhì)指數(shù)（BMI）分類 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)將孕婦按照妊娠前BMI分為4組：低體質(zhì)量組（＜18.5 kg/m2，n=2 438），正常體質(zhì)量組（18.5～24.9 kg/m2，n=11 052）， 超 重 組（25.0～29.9 kg/m2，n=1 600）及肥胖組（≥30.0 kg/m2，n=244）。部分分析過程由于樣本量的原因?qū)⒊亟M與肥胖組合并分析。

1.2.2 妊娠期增重 由于本院產(chǎn)檢建檔時(shí)間為妊娠16周，缺乏妊娠13周數(shù)據(jù)，因此按照妊娠早期、妊娠中期及妊娠晚期計(jì)算各期增重。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的妊娠早期及妊娠中期平均每周增重標(biāo)準(zhǔn)，按照具體孕周對(duì)不同BMI組妊娠期增重劃分為增重不足、增重適宜及增重過多3組。按IOM推薦計(jì)算各BMI組妊娠16周的適宜增重分別為2.2～4.3 kg、2.1～4.0 kg，1.4～3.4 kg 和 1.1～3.0 kg，妊娠28周的適宜增重分別為 7.4～11.1 kg、6.8～10.0 kg、4.2～7.4 kg和 3.1～6.0 kg。

1.2.3 相關(guān)定義標(biāo)準(zhǔn) 按照2014年VILLAR等［14］標(biāo)準(zhǔn)，新生兒出生體質(zhì)量在同性別、同胎齡兒平均體質(zhì)量第10百分位數(shù)以下和第90百分位數(shù)及以上分別定義為SGA和LGA。出生體質(zhì)量＜2 500 g或＞4 000 g分別定義為低出生體質(zhì)量?jī)夯蚓薮髢?。分娩孕周?7周定義為早產(chǎn)。妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別采用美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［15］和《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版標(biāo)準(zhǔn)［16］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料的分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析LGA和SGA的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同BMI組妊娠各期增重情況〔M（P25，P75），kg〕Table1 Gestational weight gain in different trimesters stratified by prepregnancy body mass index

表2 不同BMI組妊娠各期增重速率比較〔M（P25，P75），kg/周〕Table2 Rates of trimester-specific gestational weight gain in different pregnancy body mass index groups

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息 本研究共納入15 334例孕婦，年齡19～47歲，平均年齡（30.3±3.5）歲；初產(chǎn)者13 230例（86.28%）；身高（162.9±4.8）cm；妊娠前BMI（21.4±3.1）kg/m2；妊娠期增重（15.5±5.0）kg；剖宮產(chǎn)4 959例（32.34%）；妊娠期糖尿病1 909例（12.45%）；妊娠期高血壓846例（5.52%）；分娩孕周（38.8±1.6）周；早產(chǎn)兒619例（4.04%）；新生兒出生體質(zhì)量（3 360±475）g；巨大兒1 114例（7.26%）；低出生體質(zhì)量?jī)?69例（3.06%）；LGA 2 401例（15.66%），SGA 449例（2.93%）。

2.2 妊娠期增重情況 低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超重組、肥胖組妊娠各期的增重情況見表1。分別有 27.62%（1 456/5 272）、73.41%（3 870/5 272） 及49.89%（2 630/5 272）的孕婦在妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期增重過多，而50.89%（2 683/5 272）、13.54%（714/5 272）及31.83%（1 678/5 272）的孕婦在此3個(gè)階段增重不足（注：5 272例孕婦在妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期增重情況數(shù)據(jù)完整）。組別和時(shí)間對(duì)增重速率無交互作用（P＞0.05）；不同組別、不同時(shí)間對(duì)增重速率主效應(yīng)均顯著（P＜0.001，見表2）。

2.3 妊娠期增重與LGA、SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 以是否發(fā)生LGA、SGA為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡、分娩次數(shù)、妊娠前BMI、妊娠各期增重情況（增重不足=0，增重適宜=1，增重過多=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，妊娠早期、妊娠中期增重過多增加LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.001），增重過少增加SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.001）；妊娠晚期的增重情況對(duì)LGA、SGA的發(fā)生無影響（P＞0.05，見表3、4）。

趨勢(shì)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超重肥胖組在妊娠早期隨著增重增加，LGA發(fā)生 風(fēng) 險(xiǎn) 升 高（Z=4.51，P＜0.001；Z=5.60，P＜0.001；Z=1.32，P=0.060，見圖1）；各組在妊娠中期隨著增重增加，LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（Z=5.21，P＜0.001；Z=7.53，P＜0.001；Z=2.13，P=0.010，見圖2）。低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組在妊娠早期隨著增重增加，SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低（Z=-2.94，P=0.000 2；Z=-4.20，P＜0.000 1，見圖3）；低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組在妊娠中期隨著增重增加，SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低（Z=-1.62，P=0.040 0；Z=-3.66，P=0.000 1，見圖4）。

表4 妊娠各期增重與SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析Table4 Association between trimester-specific gestational weight gain and SGA prevalence

圖1 妊娠早期增重與LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析Figure1 Gestational weight gain in early pregnancy and risk for LGA

圖2 妊娠中期增重與LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析Figure2 Gestational weight gain in mid-pregnancy and risk for LGA

圖3 妊娠早期增重與SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析Figure3 Gestational weight gain in early pregnancy and risk for SGA

圖4 妊娠中期增重與SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析Figure4 Gestational weight gain in mid-pregnancy and risk for SGA

3 討論

本研究探討了單胎孕婦妊娠早、中、晚各期增重與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)LGA發(fā)生率高于SGA，妊娠早、中期增重均與LGA及SGA發(fā)生相關(guān)，其中妊娠中期增重過多的比例最高，這一時(shí)期增重對(duì)LGA發(fā)生的PAR%也最高，而妊娠早期約半數(shù)孕婦存在增重不足的問題，其對(duì)SGA發(fā)生的PAR%最高。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，妊娠期增重過多導(dǎo)致LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而妊娠期增重不足則增加SGA及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［3，17-19］。但對(duì)于妊娠不同時(shí)期增重對(duì)新生兒體質(zhì)量的影響尚無定論。近期研究表明，妊娠不同時(shí)期增重對(duì)子代出生體質(zhì)量的影響不同［10，12，20-21］。CHO 等［11］在韓國(guó)人群開展的研究，以及DAVENPORT等［20］在加拿大孕婦中開展的研究發(fā)現(xiàn)妊娠前半期增重與妊娠期并發(fā)癥及LGA、SGA等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。RETNAKARAN等［22］在中國(guó)開展的研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期增重與新生兒出生體質(zhì)量呈線性相關(guān)。DURIE等［12］針對(duì)美國(guó)肥胖孕婦研究結(jié)果顯示，妊娠中、晚期增重過多增加LGA風(fēng)險(xiǎn)，而增重過少則未發(fā)現(xiàn)增加SGA風(fēng)險(xiǎn)。但該研究未分別討論妊娠中期和妊娠晚期增重對(duì)新生兒出生體質(zhì)量的影響。GAILLARD等［7］在荷蘭孕婦中開展的研究報(bào)道，妊娠早期增重而非中、晚期增重影響子代兒童期肥胖及心腦血管指標(biāo)水平。KARACHALIOU等［21］研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期增重對(duì)子代兒童期肥胖影響較大，而妊娠中、晚期增重則對(duì)LGA的發(fā)生影響較大，本研究結(jié)果與之相似。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠早、中期增重均與LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但妊娠中期增重過多比例最高，同時(shí)該時(shí)期PAR%相應(yīng)最高，即妊娠中期增重過多相關(guān)的LGA發(fā)生比例最高。而妊娠早期除了部分孕婦增重過多可能與LGA風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)外，還有半數(shù)孕婦存在增重不足的問題，妊娠早期的增重不足可能與SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而LGA及SGA均可引起兒童期肥胖，出生體質(zhì)量過高或過低均為宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不均衡引起，通過表觀遺傳學(xué)的改變，影響兒童期的肥胖，以及成年后心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［23-24］。

妊娠早、中期的增重主要代表母體組織特別是脂肪的沉積、脂肪細(xì)胞的體積增加，而妊娠后期的體質(zhì)量增加主要來源于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和體液的變化。妊娠早期胎兒尚未開始脂肪的蓄積，但可以通過影響母體的糖脂及氨基酸代謝影響后期的胎兒發(fā)育。這一宮內(nèi)環(huán)境的變化可影響胚胎程序化，以及妊娠后期母兒的脂肪蓄積，進(jìn)而影響出生結(jié)局及遠(yuǎn)期健康結(jié)局［25-26］。

本研究通過較大樣本量的隊(duì)列研究，探討了妊娠各期增重對(duì)新生兒出生體質(zhì)量的影響，并結(jié)合不同時(shí)期增重過高或過低的人群發(fā)生率，綜合分析了不同時(shí)期增重與LGA和SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。雖然妊娠早、中期增重均與LGA及SGA發(fā)生相關(guān)，但由于妊娠早期增重不足的比例高，而妊娠中期增重過多的比例高，因此兩個(gè)時(shí)期LGA及SGA風(fēng)險(xiǎn)的PAR%存在較大差異。此外，本研究結(jié)果顯示LGA發(fā)生率高于SGA，因此在妊娠期體質(zhì)量管理中更應(yīng)避免增重過多。

本研究存在一定的不足之處，首先，妊娠前體質(zhì)量為初次產(chǎn)檢（妊娠5～6周）時(shí)自報(bào)妊娠前體質(zhì)量，可能存在回憶偏倚。其次，由于建檔時(shí)間為妊娠15～16周，本研究大部分孕婦未收集到妊娠13周體質(zhì)量數(shù)據(jù)，這一妊娠早期的延長(zhǎng)可能會(huì)模糊妊娠早、中期增重對(duì)出生結(jié)局的影響，然而本研究發(fā)現(xiàn)妊娠早、中期增重均與LGA及SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其OR值相差并不大。因此推測(cè)采用妊娠早期增重可能對(duì)分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估影響不大。另外新生兒出生體質(zhì)量受遺傳、環(huán)境等多種因素綜合影響，本研究考慮了孕婦年齡、分娩次數(shù)、妊娠前肥胖程度的作用，但結(jié)果仍可能存在其他混雜因素的影響。

綜上所述，妊娠期增重過多或不足均與子代LGA或SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，進(jìn)而影響其成年后肥胖、心腦血管疾病等遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于隊(duì)列研究，探討了妊娠各期增重對(duì)出生結(jié)局的影響，證實(shí)妊娠早、中期可能是影響新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)鍵時(shí)期，而妊娠中期增重過多的比例較高，同時(shí)這一時(shí)期增重過多引起LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。按孕周制定不同的體質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)妊娠早、中期的體質(zhì)量管理，避免體質(zhì)量增加過多或不足，將有助于改善妊娠期體質(zhì)量管理的效果，并改善母兒圍生結(jié)局。

作者貢獻(xiàn)：鄭薇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及文章撰寫；張莉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)庫建立并協(xié)助數(shù)據(jù)分析；田志紅協(xié)助數(shù)據(jù)分析及文章修改；李光輝負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)解讀及文章修改；張為遠(yuǎn)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)解讀及文章修改。

本文無利益沖突。