楊健齊

（中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院骨科，廣東佛山528000）

1 是否使用止血帶

TKA術(shù)中是否使用止血帶仍存在爭(zhēng)議，目前存在完全支持、部分支持及完全反對(duì)3種觀點(diǎn)。Parvizi等[1]完全支持TKA術(shù)中使用止血帶，認(rèn)為止血帶提供了無(wú)血的術(shù)野使術(shù)者能夠精準(zhǔn)操作避免神經(jīng)血管損傷，控制出血可以減少輸血、感染及免疫調(diào)節(jié)等多種問(wèn)題。部分支持者認(rèn)為，止血帶在清晰顯露術(shù)野、減少手術(shù)時(shí)間、控制術(shù)中出血等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于止血帶對(duì)局部肢體的壓迫及缺血再灌注損傷等，使用止血帶對(duì)圍術(shù)期總失血量、術(shù)后康復(fù)、傷口感染、全身血液循環(huán)等都有不良影響。Yi等[2]的meta分析納入了13篇隨機(jī)對(duì)照研究共859例患者，結(jié)果顯示，使用止血帶可以顯著減少手術(shù)時(shí)間（P=0.003），減少術(shù)中出血量（P＜0.001）但是引流量、深靜脈血栓、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較不用止血帶明顯升高。Smith等[3]進(jìn)行的meta分析表明，使用止血帶對(duì)術(shù)后總失血量和輸血率沒(méi)有任何改善。完全反對(duì)者認(rèn)為，術(shù)中的精細(xì)操作、手術(shù)時(shí)間的控制等都可通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)訓(xùn)練，提高手術(shù)技能來(lái)彌補(bǔ)，而止血帶對(duì)患者的損傷是不可避免的，使用止血帶不能減少圍術(shù)期總出血量，對(duì)術(shù)后3年的關(guān)節(jié)功能無(wú)任何影響，術(shù)后疼痛及術(shù)中神經(jīng)損傷也與使用止血帶無(wú)關(guān)[4,5]。因此不建議術(shù)中使用止血帶。綜合目前文獻(xiàn)分析，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，止血帶在TKA術(shù)中有一定優(yōu)勢(shì)，但也伴隨著很多缺點(diǎn)和并發(fā)癥，目前尚不能完全得出結(jié)論TKA術(shù)中是否適合使用止血帶，術(shù)中仍需根據(jù)患者的病情綜合判斷是否使用[6]。

2 使用方式

止血帶的使用方式較多，按時(shí)間段分布分為全程使用、半程使用、安裝假體前后使用。全程使用指從切皮前使用止血帶到縫合包扎后放松止血帶；半程使用指止血帶的放氣時(shí)間提前至骨水泥硬化后；安裝假體前后使用只在使用骨水泥時(shí)對(duì)止血帶進(jìn)行加壓與放氣。Huang等[7]對(duì)這3種止血帶使用方式進(jìn)行了研究分析，3組共90例患者納入研究，統(tǒng)計(jì)分析所有患者術(shù)后的血紅蛋白降低值、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（knee society score,KSS）、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）、肢體腫脹、炎癥指標(biāo)和肌肉損傷，結(jié)果顯示，安裝假體前后使用止血帶的患者體內(nèi)炎癥指標(biāo)和肌肉損傷明顯低于其他兩組，而在其他各項(xiàng)指標(biāo)上3組患者無(wú)明顯區(qū)別。Chen等[8]也對(duì)全程和半程使用止血帶進(jìn)行了對(duì)照研究，認(rèn)為半程使用止血帶可以減少圍術(shù)期出血，幫助患者減輕疼痛，加快康復(fù)。Hakkalamani等[9]的研究表明，安裝假體前后使用止血帶可以明顯降低肢體腫脹和減少肌肉組織損傷，有利于手術(shù)后的快速康復(fù)。

在全程使用止血帶時(shí)，關(guān)閉切口前是否放松止血帶進(jìn)行止血操作也有不同選擇，提前放松止血帶止血不可避免的會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但其術(shù)后輸血率和并發(fā)癥等并沒(méi)有減少[9]，提示關(guān)閉傷口前提前放松止血帶止血是毫無(wú)必要的操作步驟。對(duì)于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，止血帶放氣后是否能重新充氣使用這個(gè)問(wèn)題，Na等[10]的研究表明，放氣后再充氣可以充分顯露術(shù)野，而術(shù)后出血量、輸血率、手術(shù)時(shí)間和血紅蛋白丟失等都沒(méi)有明顯增加，顯示放氣后再充氣是可以做出的選擇。

3 使用時(shí)間長(zhǎng)短

多數(shù)人認(rèn)為止血帶的最大安全時(shí)限是1.5～2.0 h，必要時(shí)可通過(guò)短暫放氣10 min后重新加壓延長(zhǎng)止血帶使用時(shí)間。Sherman等[11]分析了2640例關(guān)節(jié)置換病例，統(tǒng)計(jì)分析表明，止血帶使用超過(guò)40 min，患者有出現(xiàn)止血帶相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Ishii等[12]認(rèn)為，止血帶使用超過(guò)60 min，患者出現(xiàn)止血帶相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增加。Olivecrona等[13]研究了577例關(guān)節(jié)置換病例，統(tǒng)計(jì)了所有術(shù)后感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、傷口愈合不良及繃帶包扎損傷等，結(jié)果顯示，止血帶時(shí)間超過(guò)100 min時(shí)，各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，建議術(shù)中將使用止血帶的時(shí)間控制在100 min以內(nèi)。

4 止血帶壓力的選擇

為了最大可能的減少止血帶對(duì)血管和神經(jīng)的壓迫損傷，止血帶血壓常規(guī)在下肢的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)是高于收縮壓100 mmHg。Ishii等[14]將止血帶血壓提高到350 mmHg，術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平?jīng)]有明顯減少，顯示對(duì)血管的損傷沒(méi)有加重。而在一項(xiàng)使用標(biāo)準(zhǔn)止血帶血壓和肢體動(dòng)脈阻斷壓的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者TKA術(shù)后有同等的傷口并發(fā)癥發(fā)生率，但在＜225 mmHg的止血帶壓力下，患者大腿張力性水泡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[15]。提示TKA術(shù)中結(jié)合麻醉降低患者基礎(chǔ)循環(huán)血壓后，使用＜225 mmHg的止血帶壓力，能達(dá)到止血和保護(hù)患者安全的雙重目的。

5 止血帶類型

傳統(tǒng)的止血帶有氣囊充氣壓迫式止血帶、自動(dòng)充氣式氣囊止血帶等。氣囊充氣壓迫式止血帶使用人工打氣，目前臨床已基本淘汰。自動(dòng)充氣式氣囊止血帶自動(dòng)充氣，氣壓穩(wěn)定，目前臨床廣泛使用。近年來(lái)，新型的硅膠環(huán)止血帶開(kāi)始在臨床應(yīng)用，Drosos等[16]認(rèn)為，其在術(shù)中可以滿足無(wú)菌使用，占據(jù)肢體寬度較傳統(tǒng)充氣止血帶明顯窄，集驅(qū)血、止血等多種功能于一體，可以有效替代傳統(tǒng)止血帶的功能。但也有學(xué)者通過(guò)硅膠環(huán)止血帶在TKA中的應(yīng)用表明，新型硅膠環(huán)止血帶壓力均勻，在減少TKA術(shù)后皮膚水泡等并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)，而在出血量、疼痛、血紅蛋白降低值、輸血率、術(shù)后住院日等方面和傳統(tǒng)氣壓止血帶并無(wú)明顯差別[17]?？紤]到止血帶的主要作用就是術(shù)中臨時(shí)控制阻斷血液循環(huán)，硅膠環(huán)止血帶在此方面與傳統(tǒng)止血帶功能相近，又壓力均勻，可以無(wú)菌使用，如能控制使用費(fèi)用，其在TKA術(shù)中的應(yīng)用無(wú)疑有著更廣泛的前景。特別對(duì)于一些大腿肢體長(zhǎng)度較短的患者，硅膠止血帶較窄的寬度可以顯露相對(duì)足夠的手術(shù)區(qū)域，形成更加嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)空間，對(duì)TKA術(shù)后的感染預(yù)防具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

6 止血帶與抗生素的關(guān)系

抗生素在TKA中的應(yīng)用能預(yù)防膝關(guān)節(jié)假體感染。但是在應(yīng)用止血帶后，止血帶以下肢體局部缺血是否會(huì)影響局部的抗生素的濃度分布，Prats等[18]對(duì)此進(jìn)行了研究，32例患者在使用止血帶下進(jìn)行TKA手術(shù)，所有患者術(shù)前預(yù)防性使用頭孢尼西2 g，在止血帶應(yīng)用前后用高能液相色譜法對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜組織的抗生素進(jìn)行濃度測(cè)定，顯示應(yīng)用止血帶前抗生素濃度為23.16 mug/g，手術(shù)結(jié)束放松止血帶時(shí)濃度為15.45 mug/g，均大于最低抑菌濃度8 mug/g。使用止血帶沒(méi)有增加膝關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。在抗生素的使用時(shí)機(jī)上，Bicanic等[19]使用頭孢唑林進(jìn)行研究，表明抗生素至少要在止血帶充氣前10 min開(kāi)始使用，才能使抗生素有足夠的時(shí)間進(jìn)入肢體血液循環(huán)，在手術(shù)中達(dá)到最高的局部血液濃度和骨濃度。

7 止血帶對(duì)假體穩(wěn)定性的影響

TKA中均需使用骨水泥假體，理論上認(rèn)為假體的穩(wěn)定性與骨水泥的厚度有關(guān)[20]，截骨面出血會(huì)導(dǎo)致骨水泥厚度減少，使骨水泥的黏性降低高達(dá)50%[21]。使用止血帶控制截骨面出血可以最大限度的保證骨水泥的滲入，增加骨水泥的厚度及假體的穩(wěn)定性。Pfitzner等[22]研究了90例患者，分為止血帶組和不用止血帶組，TKA術(shù)后4 d測(cè)量正位片上脛骨平臺(tái)下4個(gè)測(cè)量點(diǎn)和側(cè)位片上2個(gè)測(cè)量點(diǎn)的骨水泥厚度，結(jié)果顯示，使用止血帶的患者假體周圍骨水泥厚度明顯高于不使用止血帶組患者（P=0.009），這對(duì)假體初期穩(wěn)定性的提高有積極意義。Ledin等[23]對(duì)使用止血帶是否影響假體的中期穩(wěn)定性進(jìn)行了研究，50例患者隨機(jī)分為使用止血帶組和不使用止血帶組，TKA術(shù)后6個(gè)月、1年、2年分別測(cè)量膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上骨水泥的厚度，顯示兩組間骨水泥的厚度差異只有0.01 mm。使用止血帶并不能提高膝關(guān)節(jié)假體的中期穩(wěn)定性。Molt等[24]的研究也得出了同樣的結(jié)論，使用與不使用止血帶在假體穩(wěn)定性上沒(méi)有任何區(qū)別。然而，使用止血帶對(duì)膝關(guān)節(jié)假體遠(yuǎn)期松動(dòng)率影響的研究目前尚無(wú)明確報(bào)道。

8 止血帶對(duì)患者其他原發(fā)病的影響

止血帶的使用不僅對(duì)肢體局部產(chǎn)生影響，還會(huì)導(dǎo)致微血管通透性增加，血管壁細(xì)胞缺氧，繼而釋放乳酸、白介素、溶菌酶等。所有上述物質(zhì)均會(huì)在止血帶放氣后加入全身血液循環(huán)，并引起明顯的血管擴(kuò)張和低血壓，對(duì)患者自身疾病產(chǎn)生不可避免的影響。Koe-hler等[25]對(duì)88例血管鈣化的患者行止血帶止血下TKA手術(shù)，結(jié)果證明止血帶沒(méi)有增加此類患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥及深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。周衛(wèi)等[26]研究表明，止血帶會(huì)加重患者的高凝狀態(tài)，加大形成深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。趙佳琦等[27]經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)TKA中右心房的血流情況，在止血帶釋放瞬間可見(jiàn)大量栓子呈“暴風(fēng)雪樣”進(jìn)入右心房系統(tǒng)。此外，止血帶驅(qū)血加壓后可導(dǎo)致血液循環(huán)血量增加，增加肺動(dòng)脈及體循環(huán)動(dòng)脈的壓力，其導(dǎo)致的麻醉相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

9 小結(jié)

止血帶使用時(shí)間越短，對(duì)患者的整體損傷越小，術(shù)后康復(fù)越快，各種止血帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)降低，但止血帶的使用對(duì)手術(shù)操作也帶來(lái)一定便利。是否使用止血帶，如何使用止血帶等問(wèn)題，目前還需要根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)性化選擇。進(jìn)一步的評(píng)判仍需大數(shù)據(jù)分析研究證明。