畢貞水

我國(guó)為戊型肝炎的高發(fā)區(qū)，且目前臨床患者均為散發(fā)病例［1］。此時(shí)，若其癥狀不典型，則極易發(fā)生漏診或誤診。急性散發(fā)性戊型肝炎一般具有起病急、臨床癥狀重的特點(diǎn)，相比于其他類(lèi)型的病毒性肝炎，還有發(fā)病率高和病死率高的特征。本研究分析本院收治的1例急性不典型戊型肝炎患者的診治過(guò)程，該患者曾先后診斷為“急性胃腸炎”“闌尾炎”，臨床醫(yī)師由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)與分析不足，診斷延遲，導(dǎo)致病情急劇惡化。提示基層臨床醫(yī)師，對(duì)于有消化道癥狀的患者，不僅要做肝功能檢查，還要及早做肝炎病毒學(xué)檢查，以確保早期診治。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，26歲，工人。因“惡心、嘔吐伴腹痛、腹瀉4 d，發(fā)熱伴乏力1 d”于2012-03-15就診于曲阜師范大學(xué)醫(yī)院門(mén)診?；颊? d前因食用不潔食物后開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，飲食后即吐，非噴射樣，同時(shí)伴有腹痛、腹瀉，大便為稀樣便，不成形，無(wú)膿血便。腹痛為陣發(fā)性隱痛，以臍周較明顯，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至半小時(shí)不等。小便正常，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)四肢關(guān)節(jié)痛等其他癥狀?；颊呒韧w健，一直正常工作。否認(rèn)有傳染病接觸史，發(fā)病前無(wú)受寒史。發(fā)病后，在附近診所診斷為：急性胃腸炎。予以黃連素，2片/次，3次/d，口服治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8 ℃左右，同時(shí)感覺(jué)全身乏力，即來(lái)本院診治。查體：體溫38.2 ℃，脈搏95次/min，呼吸23次/min，血壓130/65mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發(fā)育正常，意識(shí)清楚，查體合作。皮膚、黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、黃疸、皮疹等。鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體不大。頸無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大。胸骨無(wú)壓痛。雙肺語(yǔ)顫正常，叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率：95次/min，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未聞及雜音。腹部平軟，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，臍周、右下腹腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛。腹腔積液征陰性。四肢運(yùn)動(dòng)自如，腱反射正常。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）120 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.5×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.70，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.01，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.27，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.01，血小板計(jì)數(shù)（PLT）225×109/L。尿常規(guī)：淡黃色，蛋白（-），糖（-），尿膽紅素（-），尿膽原（-）。大便常規(guī)：稀樣便，隱血試驗(yàn)（-），鏡檢（-）。心電圖（ECG）：竇性心律，正常心電圖。腹部X線未見(jiàn)異常。肝、膽、胰、脾B超檢查：無(wú)異常情況，未見(jiàn)慢性肝病表現(xiàn)。門(mén)診請(qǐng)外科會(huì)診，考慮為：闌尾炎？遂以：腹痛原因待查，闌尾炎？收入院。

入院后，給予頭孢曲松鈉（臺(tái)灣泛生制藥廠有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：1108035）2 g加入0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d。并進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）50 U/L（參考范圍：0～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）46 U/L（參考范圍：0～40 U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）68 U/L（參考范圍：0～55 U/L），堿性磷酸酶（ALP）73 U/L（參考范圍：0～55 U/L），總蛋白（TP）67 g/L（參考范圍：60～85 g/L），清蛋白（ALB）42 g/L（參考范圍：35～55 g/L），球蛋白（GLO）25 g/L（參考范圍：20～35 g/L）；總膽紅素（TBiL）15.6 μmol/L（參考范圍：3.4～17.1 μmol/L），直接膽紅素（DBiL）5.1 μmol/L（參考范圍：0～6.8 μmol/L）；尿素氮5.9 mmol/L（參考范圍：1.8～8.3 mmol/L），肌酐58 mmol/L（參考范圍：40～106 mmol/L）。甲胎蛋白（AFP）（-），血糖5.6 mmol/L。血電解質(zhì)示：鉀（K+）4.1 mmol/L，鈉（Na+）135 mmol/L，鈣（Ca2+）2.11 mmol/L，氯（Cl-）103 mmol/L?；颊叱鼳LT、AST、γ-GGT、ALP稍高外，其他未見(jiàn)異常。

第2、3天，患者仍發(fā)熱，體溫在38.0 ℃左右，惡心、嘔吐稍好轉(zhuǎn)，腹痛無(wú)改善，仍厭食，感乏力較前加重，小便稍黃，無(wú)皮膚瘙癢等，無(wú)頭痛、頭暈，醫(yī)囑未做調(diào)整，繼續(xù)同前治療。

第4天早晨查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，并伴有皮膚瘙癢，腹脹。復(fù)查肝功能、黃疸指數(shù)分別為：ALT 253 U/L，AST 192 U/L，γ-GGT 135 U/L，ALP 137 U/L，TP 62 g/L，ALB 37 g/L，GLO 26 g/L；TBiL 38.6 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。查尿膽紅素（+）、尿膽原（+）。即進(jìn)行肝炎病毒血檢測(cè)，結(jié)果為：抗-HEV-IgM陽(yáng)性、抗-HEV-IgG陽(yáng)性，其余甲、乙、丙、丁型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性。根據(jù)患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查，經(jīng)分析，修正診斷為：急性戊型肝炎。立即予以隔離、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

第5天，病情無(wú)明顯變化，體溫仍在38.0 ℃左右，醫(yī)囑無(wú)調(diào)整。

第6天，病情再次加重，患者出現(xiàn)嗜睡，查體：體溫38.6 ℃，脈搏115次/min，呼吸26次/min，血壓100/60 mm Hg。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，皮膚、鞏膜黃染明顯加重，未見(jiàn)出血點(diǎn)，腹軟，腹脹明顯，布氏征陰性、克氏征陰性、踝陣攣陽(yáng)性。床旁肝、膽、胰、脾B超：肝臟形態(tài)規(guī)整，肝包膜光滑，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，肝內(nèi)回聲無(wú)明顯改變，肝臟右葉斜徑增大，約為15 cm，少量腹腔積液（見(jiàn)圖1）。由于本院條件限制，不能進(jìn)行肝穿刺等創(chuàng)傷性檢查。血常規(guī)：RBC 3.4×1012/L，Hb 105 g/L，WBC 14.7×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.76，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.01，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.21，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.01，PLT 102×109/L。肝功能、黃疸指數(shù)為：ALT 527 U/L，AST 415 U/L，γ-GGT 238 U/L，ALP 276 U/L，TP 61 g/L，ALB 31 g/L，GLO 30 g/L；TBiL 152.7 μmol/L，DBiL 63.1 μmol/L。血電解質(zhì)示：K+3.7 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.82 mmol/L，Cl-96 mmol/L。進(jìn)一步查血氨水平為163 μmol/L（參考范圍：11～35 μmol/L），凝血酶原活動(dòng)度為37%（參考范圍：75%～100%）。提示患者為：急性重癥戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性腦病。立即修正治療為：新鮮血漿靜脈滴注，乙酰谷酰胺、肝安注射液、促肝細(xì)胞再生因子、納洛酮等藥物，同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡，積極抗感染等綜合治療。并把病情告訴家屬，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。上級(jí)醫(yī)院同意本院的診斷，認(rèn)為肝性腦病為急性不典型戊型肝炎所導(dǎo)致，經(jīng)治療1月余，好轉(zhuǎn)出院，后隨訪半年，患者一般情況較好，無(wú)不適癥狀。

圖1 患者床旁肝臟B超F(xiàn)igure1 Bedside B-ultrasound in patients with liver

2 討論

我國(guó)為戊型肝炎的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且目前臨床患者均為散發(fā)病例。急性散發(fā)性戊型肝炎具有起病急、臨床癥狀重的特點(diǎn)，多表現(xiàn)為乏力、厭食、尿黃、上腹部不適和惡心等癥狀，相比于其他類(lèi)型的病毒性肝炎，具有暴發(fā)性肝炎發(fā)病率高和病死率高兩大臨床特征，病死率為2.4%，有高達(dá)12%的報(bào)道，妊娠晚期可高于20%，明顯高于甲型、乙型和丙型肝炎［2］。因此，及時(shí)確診并治療非常重要。

由于條件水平限制，該患者未進(jìn)行肝組織病理學(xué)檢查，但結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，本病例符合2000年西安肝病會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。理由如下：（1）青年患者，既往體健，無(wú)家族遺傳病史。急性起病，有食用不潔食物史，早期消化道癥狀明顯，病程發(fā)展非常快，缺乏一般的臨床演變過(guò)程。（2）住院過(guò)程中肝功能、黃疸指數(shù)等指標(biāo)均出現(xiàn)升高，且短時(shí)間內(nèi)升高十分明顯，出現(xiàn)清蛋白與球蛋白比值（A/G）下降情況。（3）血氨水平異常升高為163 μmol/L。（4）凝血酶原活動(dòng)度下降為37%，提示出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能衰竭［4］。（5）戊型肝炎病毒抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG雙抗體陽(yáng)性，提示肝損害嚴(yán)重［5］。（6）該患者入院前口服黃連素治療，入院后予以頭孢曲松鈉靜脈滴注，二者均為臨床常用藥，用量也為常規(guī)劑量，臨床未發(fā)現(xiàn)有肝損害報(bào)道，可排除急性藥物性肝損害。（7）綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，亦可排除其他臟器或肝臟的其他病變。急性重癥戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性腦病的診斷成立。

急性戊型肝炎臨床上是一種以肝臟損害為主的全身感染性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其發(fā)病初期，其癥狀更為復(fù)雜。急性重型肝炎多發(fā)生于青壯年及兒童，主要為免疫機(jī)制過(guò)強(qiáng)，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，對(duì)此病來(lái)講多是非特異的，加之發(fā)病率低，臨床上容易被誤診并因此而延誤治療［6］。本例患者血氨水平明顯升高，應(yīng)該是導(dǎo)致肝性腦病的直接原因，可能與氨基酸比例失調(diào)，或由于某些胺類(lèi)物質(zhì)因肝功能衰竭不能被清除，進(jìn)而取代正常的神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致肝性腦病。

本例患者先后診斷為急性胃腸炎、闌尾炎，分析導(dǎo)致本病延誤診斷的主要原因：（1）早期以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀，極易想到胃腸炎的可能，后查體發(fā)現(xiàn)右下腹腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛，加上其白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，又很容易讓臨床醫(yī)師想到闌尾炎。在基層醫(yī)院，臨床醫(yī)師多以常見(jiàn)病為入口。（2）急性戊型肝炎多為散發(fā)病例，平時(shí)接觸較少，早期亦無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床漏診或誤診較難避免，分析患者右下腹疼痛的原因可能與肝細(xì)胞損害引起肝膽神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。（3）缺乏對(duì)該病的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)病情分析又不夠認(rèn)真細(xì)致，一般患者的急性胃腸炎病程短，經(jīng)治療后很快治愈，而本例患者經(jīng)治療后，病情呈進(jìn)行性加重，并且出現(xiàn)發(fā)熱等其他情況，這些早期均未引起臨床醫(yī)師的警惕?；颊邅?lái)院時(shí)肝功能指標(biāo)稍高于參考范圍，對(duì)此有所忽視，未進(jìn)一步查找原因，進(jìn)行肝炎病毒學(xué)檢查等，也未及時(shí)復(fù)查和動(dòng)態(tài)觀察肝功能。

本例患者提示對(duì)于臨床上有消化道癥狀的患者，不僅要做肝功能檢查，還要及早做肝炎病毒學(xué)檢查。急性戊型肝炎臨床上并非少見(jiàn)病，但多呈散發(fā)狀態(tài)，這點(diǎn)應(yīng)引起基層醫(yī)師警惕。

急性重癥戊型肝炎合并肝性腦病一旦確診，應(yīng)立即采取合理的綜合措施，包括相關(guān)藥物治療、血液凈化治療、必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療、防止發(fā)生并發(fā)癥等［7］。本例患者應(yīng)引起基層醫(yī)師的高度注意，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性戊型肝炎的再認(rèn)識(shí)并引以為戒。

本文無(wú)利益沖突。