楊輝 王永紅 劉震洋 仝海波

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）所致原發(fā)傷主要取決于承受的沖擊力和部位，往往于受傷當(dāng)時(shí)造成的，在臨床治療中可干預(yù)的繼發(fā)性損傷，急性期主要有腦水腫、腦腫脹、缺血缺氧、腦內(nèi)血腫、挫裂傷灶等，在48 h后血管源性水腫引起的癥狀會(huì)表現(xiàn)的尤為顯著，此外腦脊液循環(huán)障礙，均使得顱內(nèi)高壓進(jìn)行性加重，治療根本在于去除病因[1,2]。臨床上用于緩解顱內(nèi)壓 （intracranial pressure，ICP）的手術(shù)方法主要有去骨瓣減壓術(shù)，清除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶內(nèi)減壓術(shù)。去骨瓣減壓等手術(shù)方法對于腦水腫及腦脊液循環(huán)的改善效果尚不明確[3]。本研究應(yīng)用腦池造瘺并于橋前池放置引流管控制性引流腦脊液，推斷此方法有助于恢復(fù)腦脊液循環(huán)，減少腦水腫的發(fā)生，最終達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后的效果。

資料與方法

一、一般資料

將山西大醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年9月至2018年6月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例sTBI患者（GCS評分4～8分）作為研究對象，年齡范圍 18～65歲，年齡（46.48±12.1）歲?；颊咧聜颍航煌ㄒ馔鈧?6例，工程事故傷8例，高處墜落傷7例，暴力打擊傷4例，跌倒傷6例，其他傷9例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣組、腦池造瘺組、腦池造瘺+引流組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確頭部外傷史且需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者及合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者，急診術(shù)前已出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭的，單純硬膜外血腫患者。

二、手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣組給予去骨瓣減壓及血腫、挫裂傷灶清除，硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)；腦池造瘺組在去除骨瓣減壓后清除腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫等，咬除蝶骨脊，經(jīng)側(cè)裂暴露視交叉池，通過第三間隙，確認(rèn)Liliequist膜后造瘺，開放橋前池，用生理鹽水灌洗5 min，將血性腦脊液充分置換；腦池造瘺+引流組在完成橋前池造瘺的操作后放置引流管，術(shù)后7 d控制性引流腦脊液，每日引流量約為120～200 mL（根據(jù)ICP調(diào)節(jié)引流量）。

四、監(jiān)測方法及指標(biāo)

開顱前在去骨瓣同側(cè)Kocher點(diǎn)行腦室穿刺，如為雙側(cè)受傷的患者選取傷情較輕，腦室受壓不明顯的一側(cè)（以提高置入成功率），置入腦室型ICP監(jiān)測探頭，分別記錄 3 組患者術(shù)后 2、6、12 h 和 1、2、3、5 d的ICP數(shù)值，分析變化趨勢。評估術(shù)后及每日GCS評分，對比每組病例各主要時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)情況。傷后4 h行頭顱CT，給出Rotterdam CT評分，作為術(shù)前指標(biāo)，術(shù)后48 h復(fù)查頭顱CT，對比同一患者術(shù)前、術(shù)后評分改善程度，評估腦水腫變化情況，分析此項(xiàng)技術(shù)對預(yù)后的改善效果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，術(shù)前、術(shù)后Rotterdam CT評分占比以率（%）表示，統(tǒng)計(jì)推斷采用秩和檢驗(yàn)；各主要時(shí)間點(diǎn)ICP值及GCS評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間及各主要時(shí)間點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)推斷采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者術(shù)后ICP比較

采用重復(fù)測量方差分析顯示，3組各組別、各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后ICP監(jiān)測差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），時(shí)間與組別的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.277）。多重比較結(jié)果顯示，去骨瓣組、腦池造瘺組與腦池造瘺+引流組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后ICP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦池造瘺組與腦池造瘺+引流組術(shù)后ICP數(shù)值均明顯降低，腦池造瘺+引流組的減壓效果更顯著且更接近生理正常值，波動(dòng)幅度較?。ū?）。

表1 3組患者術(shù)后顱內(nèi)壓值比較（±s，mmHg）

表1 3組患者術(shù)后顱內(nèi)壓值比較（±s，mmHg）

與去骨瓣組比較，aP＜0.05；與腦池造瘺組比較，bP＜0.05

?

二、3組患者術(shù)前、術(shù)后GCS評分比較

采用重復(fù)測量方差分析顯示，時(shí)間與組別的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069）。腦池造瘺+引流組術(shù)后各主要時(shí)間點(diǎn)的GCS評分均略高于去骨瓣組和腦池造瘺組，恢復(fù)速度較快，變化趨勢幅度優(yōu)于其余2組，詳細(xì)信息見表2。

三、3組患者術(shù)前、術(shù)后Rotterdam CT評分改善程度比較

3組患者術(shù)前CT評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組病例影像學(xué)評估在同一基線。去骨瓣組與腦池造瘺+引流組CT評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），去骨瓣組和腦池造瘺組術(shù)后CT評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.096），腦池造瘺組和腦池造瘺+引流組CT評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.212）。腦池造瘺+引流組患者的預(yù)后有很大改善，詳細(xì)信息見表3。

討 論

sTBI的治療措施是神經(jīng)外科研究的重要方向，主要集中在對腦水腫和高顱壓的防治以及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和手術(shù)操作的方法上?？刂评^發(fā)性損傷是治療中的主要目的，但不論是缺血、缺氧，腦腫脹、水腫、血腫占位或垂體下丘腦功能紊亂都會(huì)導(dǎo)致ICP升高，產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，降顱壓、減輕腦水腫就是治療的焦點(diǎn)[2]。緩解顱內(nèi)高壓且被廣泛認(rèn)可的外科方法有標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓、清除血腫及挫裂傷灶、腦室穿刺外引流、小腦幕切開環(huán)池引流等，除大骨瓣減壓外都屬于輔助措施。為使患者在不以犧牲腦組織為代價(jià)的前提下，取得更充分的減壓空間，本研究主要以去骨瓣減壓為基礎(chǔ)，研究腦池造瘺、腦池造瘺合并引流術(shù)是否可達(dá)到滿意的減壓效果。有研究表明正常顱內(nèi)容積代償極限約為4.8%或5.5%，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后可以增加5.5%，大約79 mL的代償空間[4]。此外腦室穿刺外引流，切除顳極或額極進(jìn)行顱內(nèi)減壓，小腦幕緣切開釋放腦脊液等亦可以輔助降顱壓[5]。如遇到腦疝晚期、裂隙腦室等特殊狀況，經(jīng)腦室引流腦脊液量極少，顱內(nèi)高壓使腦灌注明顯減少，絕大多數(shù)患者不能安全度過腦水腫期。本文提示腦池造瘺術(shù)及控制性引流或許可以緩解早期的細(xì)胞外水腫，提供更多的代償空間，達(dá)到有效的減壓，減少損傷[6,7]。

Iliff等[8]研究表明，顱內(nèi)的循環(huán)、清除系統(tǒng)與以往腦脊液循環(huán)通路并非完全一致，腦脊液在腦底部穿支動(dòng)脈端的血管周圍間隙（virchow robin space，VRS）進(jìn)入幕上腦組織，將水、營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)送至腦內(nèi)，代謝產(chǎn)物等則順著靜脈端VRS匯入靜脈，后文稱為“腦類淋巴系統(tǒng)”。已證實(shí)由腦脊液所產(chǎn)生高顱壓一定來自于蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是基底池的壓力，因?yàn)槟X間質(zhì)液的壓力肯定小于蛛網(wǎng)膜下腔的壓力，腦池造瘺術(shù)后將引流管置于橋前池（腦脊液進(jìn)入基底池的第一站）可以從中央部位控制腦脊液的容量，增加容量代償儲(chǔ)備，降低ICP，減輕早期因細(xì)胞外液增多引起的腦水腫，亦能避免兩側(cè)大腦半球的壓力不平衡[9]。這是傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)無法解決的。

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后GCS評分比較（±s，分）

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后GCS評分比較（±s，分）

?

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后CT評分比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，僅在標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行腦池造瘺，雖可以顯著降低術(shù)后早期ICP，但壓力波動(dòng)幅度較大，過高時(shí)只能輔以藥物、降低腦代謝、高滲鹽等，干擾因素過多，不可控性大。組間比較各時(shí)間點(diǎn)測得腦池造瘺+引流組的ICP值下降最顯著，且調(diào)控較為直觀，釋放部分腦脊液ICP可保持在理想范圍，既能減少藥物的使用，又避免了過多的有創(chuàng)操作。統(tǒng)計(jì)分析顯示術(shù)后ICP趨勢較平穩(wěn)，減壓效果顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且具有可控性，但是有顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，操作、護(hù)理時(shí)應(yīng)更加嚴(yán)格。

在sTBI的病例中，幾乎所有患者都有蛛網(wǎng)膜下腔出血[6]。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后常出現(xiàn)硬膜下積液、腦積水，多由于大氣壓作用于淺表靜脈或其他原因所致腦脊液循環(huán)障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血，滲出液引起蛛網(wǎng)膜黏連的結(jié)果[2,10]。腦池造瘺術(shù)能夠在一定程度上解決腦脊液循環(huán)問題，再放置引流管將血性腦脊液排出，促進(jìn)腦脊液廓清，術(shù)后蛛網(wǎng)膜黏連的發(fā)生率降低，并發(fā)癥會(huì)相應(yīng)的改善。術(shù)后的GCS評分，在各主要時(shí)間點(diǎn)腦池造瘺+引流組均有提高，也證實(shí)了控制性引流可減少繼發(fā)性損傷，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

改善腦脊液循環(huán)，減輕腦水腫對于降低ICP，避免重要神經(jīng)、組織受壓是有效可行的方法。腦水腫和腦腫脹的出現(xiàn)有時(shí)間差，腦腫脹于早期代謝功能障礙所致，而創(chuàng)傷性腦水腫會(huì)在傷后48 h不斷加重。通過對“腦類淋巴系統(tǒng)”的認(rèn)識(shí)，當(dāng)腦脊液不斷產(chǎn)生，ICP持續(xù)增高，腦室壁內(nèi)外壓力平衡的情況下腦脊液不能反向進(jìn)入腦室內(nèi)，繼而順著壓力梯度流入VRS，聚積在腦間質(zhì)，形成移位性腦水腫[11]。這種腦水腫通過腦室穿刺引流腦脊液是不能緩解的，一方面已經(jīng)進(jìn)入間質(zhì)內(nèi)的腦脊液和血液不會(huì)減少，只能通過自身代謝。另一方面，各個(gè)腦池之間有很多蛛網(wǎng)膜間隔、小梁形成的壁，腦脊液不能隨意流動(dòng)[12]。因此，將隔離腦池的蛛網(wǎng)膜小梁松解，打開Liliequist膜將部分腦池連通，有助于改善腦脊液的循環(huán)[13]。腦池造瘺后置管引流才能使腦脊液順壓力梯度循環(huán)流動(dòng)，加快血性腦脊液廓清，減少繼發(fā)性損傷。

盡管目前很多技術(shù)明顯提高了TBI的救治率，但死亡率、致殘率仍很高[14]。Huang等[15]研究表明，術(shù)前的Rotterdan CT評分是評估病情預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本文涉及病例術(shù)前CT評分均提示預(yù)后不良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明入組患者病情在同一基線水平。觀察組術(shù)后48 h的Rotterdan CT評分比較得出，預(yù)后不良患者行腦池造瘺后控制性引流腦脊液使得腦組織、基底池受壓，中線移位均得到緩解[16]。其次，腦池造瘺組或腦池造瘺+引流組的操作對減輕部分原因引起的創(chuàng)傷性腦水腫或移位性腦水腫有一定的作用，血性腦脊液被廓清，顱高壓的明顯緩解都可減輕神經(jīng)功能的損害。因此，術(shù)后CT評分的降低提示造瘺后控制性引流對于改善預(yù)后是有效的，但作為術(shù)后預(yù)測指標(biāo)有一定的局限性，應(yīng)對CT評分降低同患者長期預(yù)后的隨訪結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)一步印證腦池造瘺后予以控制性引流對改善遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。

綜上所述，腦池造瘺術(shù)可改善腦脊液循環(huán)，橋前池引流對ICP的控制也是至關(guān)重要的，不僅減輕了早期腦水腫，減壓效果優(yōu)于去骨瓣或單純腦池造瘺，也可促進(jìn)血性腦脊液的廓清，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，對改善預(yù)后有一定的作用。為TBI出現(xiàn)晚期腦疝、惡性高顱壓、嚴(yán)重腦水腫的治療，提供了新途徑?；蛟S依靠橋前池腦脊液的引流控制ICP，去除的骨瓣可以一期復(fù)位，既減少并發(fā)癥的發(fā)生，又減少了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。