李亞東 線春明 賀喜武 盧忠勝 楊鵬 陳強 曾振林 張強

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病，約占顱內(nèi)血腫10%，多發(fā)生在單側，而雙側血腫多以老年患者為主，約為18%[1]。隨著年齡增加，老年患者腦組織萎縮明顯，腦組織和顱腔內(nèi)壁的間隙慢慢增大，此為CSDH發(fā)病的生理基礎，但血腫形成機制尚不明確[2]。鉆孔沖洗引流術是CSDH外科治療的首選方法[3]。長期的臨床工作發(fā)現(xiàn)，久居青海中高海拔地區(qū)（平均海拔3000 m）的CSDH老年患者行雙側鉆孔引流術后，腦組織復張并不滿意或持續(xù)時間較長，部分患者術后容易復發(fā)，復發(fā)率高達31.6%[4]。其中高海拔所導致的缺氧低溫環(huán)境可能導致腦復張緩慢、甚至失敗，而高壓氧可改變腦血流動力學，增加腦血氧彌散，促進恢復腦組織的結構和功能[5]。本文經(jīng)過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療能有效促進術后腦復張，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月至2017年12月接受雙側鉆孔手術治療的84例CSDH患者為研究對象。納入標準：（1）符合CSDH的相關診斷標準；（2）長期居住（≥10年）海拔在2000 m 以上的地區(qū)；（3）年齡 60～80 歲；（4）有明確的頭部外傷史，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為雙側慢性硬膜下，顱內(nèi)出血量＞70 mL；（5）所有患者及家屬均簽署知情同意書[6]。排除標準：（1）雙側瞳孔散大固定；（2）術前 GCS 評分＜5 分；（3）有較嚴重基礎?。ㄈ绾粑兰膊　⑿呐K病、貧血、肝腎功能及凝血異常等）；（4）近 6 個月內(nèi)經(jīng)歷手術、創(chuàng)傷等；（5）不能完成隨訪或2個月內(nèi)死亡者。

按照隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組（41例）和觀察組（43例）。對照組行雙側穿刺引流術后常規(guī)治療；觀察組在術后常規(guī)治療的基礎上再加用高壓氧治療。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI影像學確診。對照組中，男性23例，女性18例，年齡范圍61～78 歲，年齡（71.2±7.3）歲。觀察組中，男性 28 例，女性 15 例，年齡范圍 64～79 歲，年齡（72.8±7.1）歲。2組患者性別、年齡、居住海拔、外傷后入組時間、血腫位置、血腫量差異、術前GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細信息見表 1。

二、研究方法

1.治療方式：2組患者均在全身麻醉下取雙側血腫最厚處行經(jīng)典鉆孔沖洗引流術，術中操作避免較多的氣顱形成，懸吊硬膜，十字切開硬膜，緩慢放出硬膜下積血，置入引流管后，用37℃溫生理鹽水向血腫腔各個方向反復沖洗至清亮。經(jīng)皮下隧道引流管外接閉式引流袋，先選取血腫較多一側鉆孔，再取對側，放液及沖洗動作均緩慢。術后均給予補液、預防癲癇等對癥治療，引流管留置1～3 d。對照組在常規(guī)治療的基礎上進行持續(xù)低流量吸氧，術后48 h拔出引流管。觀察組在拔除術區(qū)引流管48 h后開始行高壓氧治療，采用單人空氣加壓艙，壓力為0.20MPa，加壓時間、減壓時間各為30 min，穩(wěn)壓時間為60 min，1次/d，10 d為1個療程，一般治療1～3個療程，平均21.8 d。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

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2.療效評價及觀察指標：2組患者術后1、2個月復查頭顱CT。根據(jù)血腫殘腔（最大層面）的厚度（T），將腦復張的程度分為4級（Ⅰ級：T≤0.5 cm，Ⅱ級：0.5 cm＜T≤1.0 cm，Ⅲ級：1.0 cm＜T≤1.5 cm，Ⅳ級：T＞1.5 cm）[7]。比較2個不同時期2組患者腦復張程度的差異。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，一般資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，等級計數(shù)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2組患者術后1個月腦復張程度比較

對照組腦復張程度Ⅰ級（11例），Ⅱ級（9例），Ⅲ級（6例），Ⅳ級（15例）；觀察組腦復張程度Ⅰ級（21例），Ⅱ級（13 例），Ⅲ級（7 例），Ⅳ級（2 例）；觀察組腦復張程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表2。

二、2組患者術后2個月腦復張程度比較

對照組腦復張程度Ⅰ級（14例），Ⅱ級（11例），Ⅲ級（6例），Ⅳ級（10例）；觀察組腦復張程度Ⅰ級（28 例），Ⅱ級（12 例），Ⅲ級（2 例），Ⅳ級（1 例）；觀察組腦復張程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表2。

三、典型病例

男，74歲，主因“間斷頭痛伴左側肢體無力3 d”，于2016年9月21日在青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科入院治療，有“高血壓”病史10年，藥物控制良好。體檢：神志清，精神差，反應遲鈍，言語欠流暢，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，頸抵抗弱陽性，左側肢體肌力Ⅲ+級，右側肢體肌力Ⅳ級，雙側Babinski征陰性。頭顱MRI示：雙側CSDH（圖1A）。入院后完善術前化驗檢查，行雙側CSDH鉆孔沖洗引流術，術后第3天，拔除雙側術區(qū)引流管后行高壓氧治療（圖1B）。術后1個月復查頭顱CT：雙側腦復張效果滿意（圖1C）。術后隨訪8個月，無硬膜下積液，無CSDH復發(fā)。

討 論

CSDH為神經(jīng)外科常見疾病，行鉆孔引流手術治療后可恢復較好[8]。長期臨床治療發(fā)現(xiàn)，久居青海中高海拔地區(qū)的雙側CSDH患者，術后普遍出現(xiàn)腦組織復張困難，復發(fā)比例高于文獻報道的5%～33%，其中特定的高原環(huán)境是導致術后腦復張困難的可能因素[9]。高原地區(qū)對機體的影響及所產(chǎn)生的病理生理改變主要是高原低壓、低氧環(huán)境引起的。高原缺氧導致紅細胞及血紅蛋白明顯增加，血液黏滯度增高，肺及腦組織含水量增加，毛細血管通透性增大[10]。CSDH的形成造成對腦組織機械壓迫，繼發(fā)及加重腦組織的供氧不足，而在高原環(huán)境下腦組織缺氧更加明顯，導致腦萎縮、腦組織繼發(fā)損害嚴重，可明顯加重高原患者的病情及預后緩慢。加之青海中高海拔地區(qū)氣候寒冷干燥、高脂高熱量飲食結構等特點，久居人群普遍存在高血紅蛋白、高血脂、高血液黏稠度，導致CSDH對腦組織的缺氧損害較平原地區(qū)出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長、程度重[11]。另外，在中高海拔缺氧環(huán)境中病理性及生理性腦萎縮是CSDH術后遷延難愈的重要原因之一。臨床工作中發(fā)現(xiàn)青海中高海拔地區(qū)的CSDH術后存在腦組織復張困難、血腫復發(fā)率高的特點，因此治療CSDH須針對血腫本身和腦復張，采取鉆孔引流手術減輕血腫對腦組織的壓迫，而術后采取有效促進腦復張、減少CSDH復發(fā)的治療方法，是筆者臨床工作中所探求的。

表2 2組患者術后1、2個月腦復張程度比較[例（%）]

圖1 雙側CSDH患者術前、術后高壓氧治療的影像學資料

目前國內(nèi)外對高壓氧在顱腦損傷、腦血管病中的治療已有廣泛的研究，表明高壓氧能有效促進腦康復[12,13]。近年來，隨著高壓氧對高海拔相關疾病的預防及治療作用的深入研究，再次證明高壓氧的治療意義。本研究顯示，在術后1個月的高壓氧治療早期，2組患者腦復張程度差異有統(tǒng)計學意義；在治療后期術后2個月時，2組患者腦復張程度差異仍有統(tǒng)計學意義，而且觀察組均高于對照組。說明高壓氧治療能有效促進中高海拔CSDH術后腦復張，且隨著時間推移，腦復張效果越明顯。其機制可能為：（1）改善萎縮腦組織的血液供應。高壓氧可快速提高腦組織的氧含量及氧儲量，能使萎縮腦組織的血管擴張，增加腦組織毛細血管氧彌散距離，改善血液對局部腦組織的供給，直接糾正腦缺氧，使部分處于功能可逆狀態(tài)的受損腦細胞恢復功能，挽救部分處于可逆狀態(tài)瀕臨壞死的腦組織，從而恢復病灶區(qū)萎縮腦組織結構和功能[14,15]。（2）降低血液黏稠度。高壓氧還能夠促進一氧化氮的分泌，降低紅細胞比容和纖維蛋白原含量，使紅細胞的變形能力得到增強，降低血小板的活性，并抑制血小板聚集，降低血液黏度，從而改善微循環(huán)，使萎縮腦組織血流量增加，腦回體積增大、腦溝變淺，腦組織與顱骨之間的腔隙縮小，促進腦復張，減少積液和手術殘腔血腫復發(fā)[16]。（3）減輕缺血再灌注腦損傷。高壓氧治療具有清除自由基作用，減少缺血區(qū)萎縮腦組織的凋亡。這些作用能夠有效改善缺血灶萎縮腦組織微循環(huán)，阻止和改善腦萎縮，從而促進腦復張[17]。（4）減少血腫殘腔滲出：CSDH鉆孔術后，血腫膜的滲出可使硬膜下積液增多，腦復張困難而導致術后血腫的復發(fā)，而高壓氧治療可改善萎縮腦血管壁及血腦屏障的通透性，有利于硬膜下積液的吸收，使?jié)B出減少，從而減少積液發(fā)生、發(fā)展的空間，為受壓萎縮的腦組織復張減輕外在壓力，促進腦復張[18]。本研究對雙側鉆孔引流手后的43例CSDH患者運用高壓氧治療后，早期與后期的腦復張均收到較滿意的結果。

綜上所述，青海高原地區(qū)的雙側CSDH鉆孔引流術后輔助高壓氧治療，可縮短治療時間并減少血腫殘留促進腦組織復張，降低術后血腫復發(fā)，值得在高海拔地區(qū)的臨床推廣。