高進保 李文德 李運軍 王海江

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）包括廣泛腦挫裂傷、廣泛顱骨骨折、彌漫性軸索損傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫等，多由車禍、墜落、打擊等高能量外力所致，患者腦組織遭受嚴重損傷以及再灌注損傷、缺血缺氧、顱內(nèi)高壓以及炎癥因子等多重因素的傷害，從而致使腦細胞出現(xiàn)嚴重的水腫，患者預(yù)后較差[1,2]。氣管切開術(shù)是解除sTBI患者呼吸困難的常用術(shù)式，特別適用于呼吸功能較差的老年患者[3]。有研究顯示氣管切開時機對sTBI患者預(yù)后和恢復有重要影響[4]。本研究以我院收治的106例老年sTBI患者作為研究對象，探討早期（＜24 h）氣管切開治療老年sTBI的臨床效果及對患者血氣指標、感染和預(yù)后的影響，以期改善老年sTBI患者的預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

選取解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心神經(jīng)外科自2016年2月至2018年1月收治的sTBI老年患者106例，按照隨機數(shù)字法將患者分為對照組與觀察組，各53例。對照組男性36例，女性17例，年齡范圍 61～82 歲，年齡（69.46±6.74）歲；受傷至入院時間0.5～2.5 h，平均（1.36±0.43）h；入院時 GCS 評分 4～8分，平均（6.35±0.83）分；入院時急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）16～27 分，平均（23.85±2.79）分；閉合性損傷38例、開放性損傷15例；損傷原因：墜落傷13例、交通意外28例、大打擊傷9例、其他3例。觀察組中男性34例，女性19例；年齡范圍 61～84 歲，年齡（69.75±6.37）歲；受傷至入院時間0.5～2.5 h，平均（1.42±0.41）h；入院時 GCS 評分 4～8分，平均（6.23±0.79）分；APACHEⅡ評分 16～28 分，平均（24.13±2.85）分；其中閉合性損傷 36例、開放性損傷17例；損傷原因：墜落傷12例、交通意外30例、大打擊傷9例、其他2例。2組患者性別、年齡、入院時GCS評分和APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）有明確頭部外傷，經(jīng)影像學檢查確診發(fā)生顱腦損傷；（3）入院時GCS評分≤8分，患者持續(xù)昏迷超過6 h或清醒后再度昏迷；（4）患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他部位嚴重多發(fā)傷；（2）自發(fā)性腦血管破裂；（3）入院時GCS評分≤3分，有瀕死或死亡征象；（4）頸髓損傷或肺部挫傷者；（5）合并嚴重造血功能障礙、感染及感染傾向者。

二、治療方法

所有患者入院后均立即給予常規(guī)治療，包括吸氧、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細胞及抗感染等一般治療。對照組在損傷后＞24 h行氣管切開術(shù)，觀察組在損傷后≤24 h行氣管切開術(shù)。具體操作方法：患者取仰臥位，正中固定頭部，在肩下放置墊枕使其頭部后仰，頸部處于過伸狀態(tài)，下頦、喉結(jié)和胸骨柄保持在一條直線上；消毒鋪巾后2%利多卡因局麻，以第2氣管軟骨環(huán)作為穿刺點，做1.5 cm左右橫向切口，無菌注射器連接穿刺針垂直插入切口進行穿刺后注射少量無菌鹽水，根據(jù)氣泡溢出情況確定是否成功插入氣管。將擴張器沿穿刺針套管置入氣管前壁，采用擴張鉗擴張氣管前壁和氣管環(huán)間隙直至與氣管套管直徑匹配，沿導絲迅速置入氣管套管，移除導絲和管芯；檢查患者呼吸道通暢情況，確定通暢后固定氣管套管。術(shù)后給予所有患者常規(guī)吸氧，觀察套管通暢、脫落等情況，并預(yù)防感染。

三、觀察指標

記錄2組患者病死率、機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間；分別測量患者治療前和治療48 h的 PaO2、PaCO2、SpO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等血氣指標；記錄2組患者肺部感染率、控制率以及控制感染時間。肺部感染診斷標準：（1）體溫≥38℃，白細胞（white blood cell，WBC）＞14.7×109/L；（2）氣道內(nèi)分泌物增加，且支氣管內(nèi)可見膿性分泌物；（3）有明顯濕鑼音；（4）胸X線檢查顯示雙肺炎性改變。肺部感染控制標準：（1）體溫降至38℃以下，且WBC恢復正常；（2）氣道分泌物明顯減少，呼吸音清晰；（3）胸 X線檢查肺野清晰、未見炎性改變。GOS評分評價患者預(yù)后標準：5分，預(yù)后良好；4分，輕度殘疾；3分，重度殘疾；2分，植物生存狀態(tài)；1分，死亡。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行分析，機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、血氣指標、控制感染時間等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；感染控制率、病死率等計數(shù)資料以率（%），組間比較采用χ2檢驗；GOS評分等級資料以率 (%)表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳細信息見表 1。

表1 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較（±s，d）

表1 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間比較（±s，d）

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二、2組患者治療前、治療后48 h血氣指標比較

2 組患者治療前 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療，2組治療后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后48 h的PaO2、SpO2和PaO2/FiO2水平顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表2。

三、2組患者肺部感染情況比較

對照組肺部感染28例，觀察組肺部感染14例，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組感染控制率顯著低于對照組，控制感染時間也顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表3。

四、2組患者預(yù)后及病死率比較

2組患者GOS評分和病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細信息見表 4。

表2 2組患者治療前后血氣指標比較（±s）

表2 2組患者治療前后血氣指標比較（±s）

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表3 2組患者肺部感染情況比較

表4 2組患者預(yù)后GOS評分及病死率比較

討 論

多數(shù)sTBI患者處于昏迷狀態(tài)，自主神經(jīng)紊亂，吞咽、咳嗽等反射減弱甚至消失，造成呼吸道內(nèi)分泌物難以排出，胃內(nèi)食物返流，引起誤吸，進而滋生細菌，引起呼吸困難和肺部感染，導致患者預(yù)后不良[5,6]。sTBI早期易發(fā)生低氧血癥，引起腦組織代謝性酸中毒，引起酸堿失衡和呼吸功能損傷[7]。臨床治療時為降低患者顱內(nèi)壓，會反復使用脫水機，這又增加了痰液的黏稠程度，使之滯留在氣道內(nèi)，肺部感染率急劇增加。氣管切開術(shù)目前常用于喉阻塞、頸部創(chuàng)傷、下呼吸道分泌物潴留等供氧治療，相較于氣管插管治療，能夠有效降低患者口腔、喉部的創(chuàng)傷，使患者吞咽功能不受影響；且氣管切開術(shù)后的肺部通氣量顯著高于氣管插管，有利于機械通氣治療，減少鎮(zhèn)靜藥物用量，改善預(yù)后[8]。有研究顯示，sTBI患者在傷后2～10 d易發(fā)生肺部感染，其中3～5 d為感染高峰期[9]。肺部感染能夠加重顱腦損傷病情，是引起患者死亡的重要原因，但不同報道中sTBI患者肺部感染率差異較大，約為24.3%～67.4%[10,11]。高杲等[12]報道的肺部感染率甚至高達91.5%，因此有學者提出對于sTBI患者，在早期行氣管切開治療，能夠快速糾正低氧血癥，改善呼吸功能，保證大腦供氧以改善神經(jīng)功能[13,14]。

本研究對比早期氣管切開（傷后24 h內(nèi)）和常規(guī)氣管切開（傷后24 h以后）治療老年sTBI的臨床效果以及患者血氣指標、感染率和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)2組治療后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2血氣指標較治療前均有顯著變化，但觀察組治療后48 h的血氣指標水平顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組。鑒于PaO2和PaCO2是反映機體缺氧程度的良好指標，可用于評估患者通氣和組織氧合狀態(tài)；而SpO2是對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力的一種評價指標；此外，PaO2/FiO2能夠排除吸氧濃度差異的影響，是目前判斷肺內(nèi)換氣功能的較佳指標。黃法初[15]僅比較了傷后＜24 h氣管切開和傷后≥24 h氣管切開對sTBI患者SpO2的影響，結(jié)果也顯示早期氣管切開更能有效改善患者缺氧狀態(tài)，提示傷后＜24 h行氣管切開更能有效改善患者呼吸狀況。朱彩鳳和劉凌翔[16]研究顯示傷后24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)治療的sTBI患者肺部感染率高于傷后24 h后行氣管切開術(shù)治療的患者，且感染控制率更好。本研究結(jié)果也顯示觀察組肺部感染率顯著低于對照組，而感染控制率顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義，這與傷后＜24 h行氣管切開能更早清除下呼吸道分泌物和黏液，使患者呼吸、咳嗽和吞咽功能更早恢復，病原菌失去了繁殖最有利的條件有關(guān)。由于患者感染控制率較高、控制時間較短，且呼吸功能和血氣指標更快恢復正常，所以極大地縮短了患者ICU住院時間和總住院時間。本研究中，2組患者GOS評分分布和病死率比較均無顯著差異，究其原因可能與納入病例較少和患者個體差異有關(guān)。

綜上所述，傷后＜24 h行早期氣管切開更有利于改善老年重型顱腦患者低血氧癥和腦組織缺氧，降低肺部感染發(fā)生率，縮短住院時間，值得推廣應(yīng)用。