李春虎 靳洪波 鄭全樂 周順義 張家瑞

去骨瓣減壓術(shù)是治療神經(jīng)外科急、重癥顱腦損傷患者的常見措施，能夠去除一定面積的顱骨，緩解顱內(nèi)高壓，提高腦組織灌注和腦組織血氧分壓，降低重癥顱腦患者的病死率和致殘率，但其術(shù)后易出現(xiàn)硬膜下積液并發(fā)癥，發(fā)生率高達60%，如果處理不當，將威脅患者的生命，影響預后[1,2]。目前硬膜下積液處理方法較多，有單純包扎加壓術(shù)、經(jīng)頭皮穿刺置管負壓引流、積液-腹腔分流術(shù)以及腰椎穿刺引流術(shù)等[3-5]。目前臨床應用最多的是經(jīng)皮穿刺引流術(shù)和腰椎穿刺引流術(shù)，但二者應用對比效果眾說紛紜。本研究分別采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液，對比二者的應用效果，以期說明經(jīng)皮穿刺引流術(shù)應用的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選擇愛德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年8月至2018年5月收治的60例開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者作為研究對象，根據(jù)患者病情及其家屬意愿將采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療的患者設(shè)為觀察組（30例），采用腰椎穿刺引流術(shù)治療的患者設(shè)為對照組（30例）。觀察組：男性15例，女性15例；年齡范圍 26～79 歲，年齡（54.09±12.43）歲；對照組：男性 16例，女性 14例；年齡范圍 27～81歲，年齡（54.12±12.45）歲。2組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、治療方法

觀察組行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)進行治療，通過顱腦CT進行定位，合理進行最大積液層面標記以及穿刺點明確。依據(jù)常規(guī)展開消毒鋪巾操作，如果患者無法配合，選擇鎮(zhèn)靜藥物進行干預。之后合理進行穿刺針的選擇，通過電鉆驅(qū)動，準備穿刺針于穿刺點位置進行推送，直至積液中心位置，引出積液，后退出穿刺針5 mm左右，展開固定操作。針對末端利用外引流袋以及三通管展開持續(xù)引流操作[1,6,7]。

對照組行腰椎穿刺引流術(shù)進行治療。協(xié)助患者進行側(cè)臥位選擇，完成常規(guī)準備后，對患者展開腰椎穿刺術(shù)治療，將針芯拔出后，觀察流出腦脊液，于腰大池內(nèi)部將軟質(zhì)硅膠管合理置入，觀察通暢引流后，將穿刺針拔出。之后于穿刺點附近，皮膚上方，利用蝶形翼展開縫合固定操作，用紗布對穿刺點進行覆蓋[8-10]。外側(cè)針對固定蝶形翼以及穿刺點，利用大塊透明貼膜進行覆蓋，之后順著脊柱走行，確保尾端硅膠管直至患者頸肩部位置，并且利用寬膠布展開固定操作，之后將硅膠管末端同三通管進行連接，完成后進行引流袋連接[11,12]。

三、療效判斷標準

治愈：積液量獲得顯著減少直至消失，未呈現(xiàn)出復發(fā)的現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：積液量獲得減少，或者將引流管拔出呈現(xiàn)出復發(fā)現(xiàn)象，需要對患者進行再次引流，最終積液量獲得顯著減少；無效：不滿足上述標準[5]。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（治愈時間）采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料（手術(shù)總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率）以率（%）表示，比較采用Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者治療效果比較

同對照組的治療總有效率（70.00%）比較，觀察組的治療總有效率（96.67%）獲得明顯提升，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者治療總有效率比較

二、2組患者治愈時間比較

觀察組治愈時間為（7.78±1.24）d，對照組治愈時間為（12.69±2.13）d，觀察組的治愈時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=8.912，P=0.001）。

三、2組患者治療后并發(fā)癥比較

2組患者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。對照組患者出現(xiàn)穿刺點腦脊液漏3例（10.00%），觀察組患者出現(xiàn)頭皮切口漏液2例（6.67%），對癥處理后均消失，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討 論

目前，開顱去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的機制仍說法不一，如蛛網(wǎng)膜破裂學說、蛛網(wǎng)膜活瓣形成學說、血腦屏障破壞學說、腦脊液吸收障礙學說[13]。開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成會導致患者病情加重，嚴重威脅患者的生命，經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)為處理硬膜下積液常用的兩種方式。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)一般不會引起顱內(nèi)壓降低，且可有效防止腦脊液過度引流，從而降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生；而腰椎穿刺引流術(shù)需要患者保持平臥，臨床護理難度較大，易出現(xiàn)腦疝、壓瘡和感染等并發(fā)癥。治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的關(guān)鍵是盡量減少患者的治療時間，改善患者預后，提高臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率（96.67%）高于對照組（70.00%），提示經(jīng)皮穿刺治愈率更高；觀察組的治愈時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)皮穿刺的創(chuàng)傷小，預后恢復時間較短。本研究結(jié)果與惠魯生等[14]、肖陽和張永明[15]研究結(jié)果一致，認為采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者治療可以獲得顯著減壓效果，并且不會導致患者呈現(xiàn)出顱內(nèi)壓降低現(xiàn)象，能夠多次進行沖洗、抽吸以及引流，從而獲得確切疾病治療效果。其獲得認可的原因可能為：（1）減壓效果迅速，能改善去骨瓣術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長；（2）不會引起顱內(nèi)壓降低，有效防止腦脊液過度引流，從而降低硬腦膜下積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生；（3）可反復穿刺抽吸、沖洗或引流，有利于腦組織逐漸膨隆，改善腦脊液循環(huán)。

綜上所述，對于開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者選擇經(jīng)皮穿刺引流術(shù)進行治療，呈現(xiàn)出創(chuàng)傷性小、操作簡單、治愈率顯著、安全可靠等優(yōu)點，對于積液的減少以及腦組織損傷的避免可以做出充分保證，從而促進開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者的病情康復。