張杰 王恩任 張列 劉海波

腦出血是臨床中較為常見的神經(jīng)外科急危重疾病，其發(fā)病機制復雜，患者預后質量較差，發(fā)病率及病死率居高不下，嚴重威脅患者生命健康安全[1]。近年來伴隨醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術具有安全性高、操作簡便的優(yōu)點，受到人們的關注[2]。對腦出血患者采用微創(chuàng)手術進行治療時可有效降低顱內血壓并改善外周神經(jīng)系統(tǒng)[3]。神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合置管吸引術能夠通過十字型切口將硬腦膜切開，通過防止引流管，對于患者本身具有較小的創(chuàng)傷，有助于老年腦出血患者神經(jīng)功能的恢復，以及生活質量的提高[4,5]。但神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合使用置管吸引術的研究仍鮮有報道。本文圍繞神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合置管吸引術治療腦出血進行研究，對術后療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、術后24 h血腫清除率、NHSS評分、血清炎性因子進行分析，以期腦出血患者得到較好的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

選取成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2018年1月收治的100例腦出血患者。 納入標準：（1）GCS 評分 4～12 分；（2）高血壓腦出血，年齡≤75歲；（3）可耐受氣管插管全麻手術；（4）幕下血腫量≥10 mL或幕上血腫量30～80 mL[6]。排除標準：（1）腦血管畸形或動脈瘤激發(fā)腦出血；（2）腦干出血；（3）入院病情危重，3 d 內死亡；（4）腦疝，雙側瞳孔散大；（5）主動申請退出本研究。

二、研究分組

按照隨機信封法將符合納入與排除標準的患者分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組男性33例，女性 17例，年齡范圍 49～75歲，年齡（58.83±4.92）歲，入院時 GCS 評分 5～8 分，平均（6.90±0.81）分，手術至發(fā)病時間3.74～8.92 h，平均發(fā)病時間（5.73±0.83）h；對照組男性 32 例，女性 18 例，年齡范圍 48～74 歲，年齡（58.91±4.67）歲，入院時 GCS 評分5～8 分，平均（6.83±0.74）分，手術至發(fā)病時間 3.50～9.22 h，平均（5.88±0.91）h。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有入院患者及家屬均簽署患者知情同意書，研究獲得倫理委員會審議批準。

三、治療方法

對照組患者采用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)技術治療，觀察組采用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合置管吸引術治療。對照組患者采用縱行切口4.0～5.0 cm，后銑下2.5 cm左右直徑大小的骨瓣。十字切開硬膜后采用電灼腦表面，使用透明穿刺導引器對腦血腫進行穿刺，接入透明套筒并固定套筒，使用0°內鏡進入透明套筒清除腦血腫。觀察組在此基礎上將引流管置入出血部位，抽吸10 mL，出血后對局部頭皮進行縫合并固定引流管，外界封閉式引流裝置，持續(xù)引流。

四、觀察指標

（1）臨床療效：對患者臨床療效進行評估時包括治愈、有效及無效。治愈：患者意識清醒，肢體肌力≥Ⅲ級，可正常生活；有效：意識稍有模糊，肌力＜Ⅲ級；無效：患者死亡或意識完全消失。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（2）血腫清除率：采用CT檢測術前及術后24 h血腫量，血腫清除率=（血腫量術前-血腫量術后）/血腫量術前×100%。（3）術后并發(fā)癥：觀察2組患者術后并發(fā)癥，包括再次出血、電解質紊亂和顱內感染等。（4）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分：治療前及治療后 30 d時采用NIHSS對患者神經(jīng)功能進行評估，神經(jīng)功能越高分數(shù)越低[7]。（5）血清炎性因子水平：治療前及治療后3個月時采集空腹靜脈血并采用ELISA法檢測血中超敏C反應蛋白 （hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細胞介素 6（interleukin 6，IL-6）等炎性因子水平。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，NIHSS評分和炎性因子水平以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況及術后24 h血腫清除率以率 （%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者治療半年總有效率比較

對比2組患者半年總有效率顯示，觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表1。

表1 2組患者治療半年總有效率比較

二、2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后24 h血腫清除率比較

觀察組患者24 h血腫清除率高于對照組，且再次出血及電解質紊亂發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但2組患者顱內感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細信息見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后24 h血腫清除率比較[例（%）]

三、2組患者治療前后NIHSS評分比較

2組治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同組治療前后 NIHSS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表3。

四、2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療前2組患者TNF-α、Hs-CRP及IL-6比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后 2 組 TNF-α、Hs-CRP及IL-6水平均較治療前顯著降低，且治療后觀察組TNF-α、Hs-CRP及IL-6水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表4。

表3 2組患者治療前后NIHSS評分比較（±s，分）

表3 2組患者治療前后NIHSS評分比較（±s，分）

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表4 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）

表4 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）

TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏 C 反應蛋白；IL-6：白細胞介素 6

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討 論

腦出血是臨床比較常見的急性疾病，此疾病中老年患者多發(fā)，且患者多合并有其他慢性疾病，如高血壓?；颊甙l(fā)生的腦出血疾病為非外傷性腦部實質中的血管發(fā)生破裂致使血管出血壓迫腦部實質部位從而導致疾病發(fā)生。此疾病的病因多為顱內血管畸形、腦動脈硬化、高血壓等。患者發(fā)病之前多會有情緒激動等誘因，此疾病發(fā)展迅速，死亡率很高。目前臨床中常采用開顱血腫清除術進行治療，手術多在側裂區(qū)，腦腫脹病情較輕情況下可采用分開側裂通過島葉進入血腫腔內[8]。但有學者指出，一旦腦組織出現(xiàn)腫脹只能在富血管顳葉皮層造瘺進入[9]。手術打擊大、手術時間長，牽拉腦組織導致腦組織繼發(fā)水腫，頻繁電灼止血造成病灶腦組織及周圍毗連組織和血管損傷，對患者神經(jīng)功能及意識狀態(tài)恢復造成嚴重影響[10]。有研究指出患者恢復良好狀態(tài)下仍需手術修補顱骨[11]。采用立體定向血腫穿刺術治療時雖然創(chuàng)傷性較低，血腫清除率低。神經(jīng)內鏡有照明光源，進鏡深淺度靈活控制，觀察范圍廣，彌補傳統(tǒng)顯微鏡可能存在觀察死角的缺點，更好觀察并識別血腫病變區(qū)及病變毗連區(qū)結構及血管，具有明顯的優(yōu)勢[12,13]。有研究結果指出，在血腫腦損傷發(fā)生及發(fā)展過程中起到重要作用，約58%腦出血患者為基底節(jié)出血[14]。若不及時治療則可能導致患者病情進展，顱內動脈破裂導致血腫形成，出現(xiàn)占位效應，加重水腫并導致腦功能出現(xiàn)不可逆性損害[15]。目前臨床中對早期血腫患者進行治療時及時清除，積極解除壓迫，降低顱內壓，降低神經(jīng)毒性，恢復神經(jīng)功能，改善腦灌注及預后質量，有助于降低病死率[16]。傳統(tǒng)開顱清除血腫具有創(chuàng)傷大的缺點，因而導致其在臨床應用中存在一定局限性。

本研究應用穿刺引導器穿刺血腫腔，后利用透明套筒將血腫進行清除。一般情況下，透明套筒前方存斜坡，清除血腫過程中在不牽拉腦組織或改變位置情況下旋轉套筒盡可能將血腫自行擠入術野，最大程度地避免腦組織牽拉損傷[17,18]。此外，由于以額中回無血管區(qū)作為穿刺入路，通道出血量較少，相較于開路手術有明顯優(yōu)勢[19]。采用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術治療時將穿刺通路腦組織推開，避免對患者腦組織造成大范圍損傷，并可最大程度地清除血腫減輕對正常腦組織的損傷，加速患者意識恢復并降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。腦出血治療后并發(fā)癥發(fā)生情況是影響患者預后質量的重要因素[21]。本組研究結果顯示，觀察組患者治療總有效率及4 h血腫清除率顯著高于對照組，觀察組患者再次出血及電解質紊亂發(fā)生率顯著低于對照組。對患者神經(jīng)功能恢復情況進行分析發(fā)現(xiàn)，觀察組NIHSS評分改善情況顯著優(yōu)于對照組。分析認為，采用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合置管吸引術對腦出血患者進行治療后，可有效吸除血腫，盡可能降低對腦組織損傷。此外，在患者發(fā)病后及時治療，有效清除病灶，改善患者預后質量。

有研究指出，患者在腦出血后常導致腦組織受損，使腦組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，而且在此過程中出現(xiàn)的血紅蛋白分解物可能誘發(fā)并釋放大量炎性因子，導致出現(xiàn)全身性應激反應[22]。 TNF-α、hs-CRP及IL-6是其中最為常見的重要炎性因子，也是評估患者腦出血損傷程度重要的指標[23]。本組研究結果顯示，經(jīng)治療后觀察組患者血中TNF-α、hs-CRP及IL-6水平均顯著降低，表明采用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合置管吸引術治療后可顯著降低腦出血患者血中炎性因子水平，減輕繼發(fā)性損傷，有效改善患者預后質量。

綜上所述，采用神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術聯(lián)合置管吸引術對腦出血治療后可有效提高臨床療效，降低不良反應發(fā)生率并改善患者預后質量。但本研究為單中心研究，有待后續(xù)深入研究。