戴黎萌 徐菲 陳東 劉保國(guó) 曾彩云 王浩

神經(jīng)導(dǎo)航作為一種可以確定病變位置的方法，能夠有效提升手術(shù)精確度。但由于其自身局限性，存在著漂移、實(shí)時(shí)性差等缺陷。神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲可有效避免術(shù)中腦組織的漂移，能對(duì)病變進(jìn)行實(shí)時(shí)定位[1]。本文選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科的手術(shù)患者，對(duì)其手術(shù)治療和術(shù)后影像學(xué)資料進(jìn)行分析，觀察應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲是否比單獨(dú)應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航存在優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

一、一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2017年1月進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)患者213例，根據(jù)其手術(shù)中應(yīng)用的定位方法分為神經(jīng)導(dǎo)航組和神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組。神經(jīng)導(dǎo)航組患者82例，其中男性47例，女性 35 例，年齡范圍 4～82 歲，年齡（36.5±5.3）歲；其中動(dòng)靜脈畸形20例，海綿狀血管瘤11例，轉(zhuǎn)移瘤6例，膠質(zhì)瘤42例，室管膜瘤3例。神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組患者131例，其中男性90例，女性41例，年齡范圍 5～73 歲，年齡（31.4±4.1）歲；其中動(dòng)靜脈畸形43例，海綿狀血管瘤22例，轉(zhuǎn)移瘤4例，膠質(zhì)瘤52例，室管膜瘤3例，其他病變7例。

二、手術(shù)方法

神經(jīng)導(dǎo)航組：患者術(shù)前常規(guī)行MRI平掃及強(qiáng)化檢查。Mayfield頭架固定頭部，采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（Brain-lab，Brain-lab Company，德國(guó)），應(yīng)用 MRI或CT注冊(cè)，在神經(jīng)導(dǎo)航下標(biāo)注病變頭皮投影位置，根據(jù)病變位置設(shè)計(jì)頭皮切口及骨瓣。打開(kāi)骨瓣，剪開(kāi)硬膜前運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航確定病變位置，剪開(kāi)硬膜，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下顯微鏡下切除病變。

神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組：患者在常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上，剪開(kāi)硬膜前運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀（9133 型凸陣探頭，LOGIQ F，GE Company，美國(guó)；8c凸陣術(shù)中專(zhuān)用探頭，Logi Q5，GE Company，美國(guó)）及神經(jīng)導(dǎo)航確定病變位置，剪開(kāi)硬膜，應(yīng)用超聲再次確定病變范圍，并測(cè)量神經(jīng)導(dǎo)航漂移距離。顯微鏡下切除病變，在患者的病變切除后，利用超聲進(jìn)行驗(yàn)證，查看患者是否存有殘留的病變，以此來(lái)決定是否要對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)大的切除工作。

三、術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI平掃及強(qiáng)化明確病變切除程度，與術(shù)前磁共振對(duì)比，觀察是否存在病變殘留。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，病變切除率用率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者病變切除率比較

神經(jīng)導(dǎo)航組患者于術(shù)后復(fù)查頭顱MRI顯示病變完全切除53例，占64.6%，未完全切除29例，占35.4%。神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組患者于術(shù)后復(fù)查頭顱MRI顯示病變完全切除103例，占78.6%，未完全切除28例，占21.4%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、病例資料

女性，31歲，2017年10月因 “發(fā)作性四肢抽搐伴意識(shí)喪失、頭痛頭暈半年”入院，既往無(wú)特殊病史。查體：神志清醒，語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，光反射靈敏，四肢感覺(jué)正常對(duì)稱(chēng)，活動(dòng)良好，四肢肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。頭顱MRI提示：右側(cè)額葉額上回可見(jiàn)約7.5 mm×5.5 mm異常信號(hào)，T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，黑水像高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲全切腫瘤，術(shù)后無(wú)功能障礙。6個(gè)月后隨訪復(fù)查病變?nèi)?，無(wú)復(fù)發(fā)。詳細(xì)信息見(jiàn)圖1。

討 論

神經(jīng)導(dǎo)航可以精確確定病變位置，利用MRI及CT等影像數(shù)據(jù)，可以充分分辨解剖結(jié)構(gòu)，確定手術(shù)切口和入路，精確度可達(dá)2～4 mm[2]。神經(jīng)導(dǎo)航可融合DTI、腦血管及CT骨窗等，利用計(jì)算機(jī)三維模式重建，可顯示病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，立體感強(qiáng)，可以對(duì)手術(shù)方向的結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)[3]。但是，由于系統(tǒng)誤差及術(shù)中腦脊液的流失，可能會(huì)出現(xiàn)影像漂移的狀況，無(wú)法進(jìn)行全面有效地糾正。本研究應(yīng)用超聲驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航的誤差率與以往的研究結(jié)果相近[4]。神經(jīng)導(dǎo)航屬于虛擬的實(shí)時(shí)影像系統(tǒng)，隨著手術(shù)的進(jìn)行，病變逐步切除，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，神經(jīng)導(dǎo)航無(wú)法有效真實(shí)地反映出實(shí)時(shí)解剖結(jié)構(gòu)的變化[5]。

術(shù)中超聲是實(shí)時(shí)影像系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)反復(fù)檢測(cè)，觀察當(dāng)時(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，可指導(dǎo)術(shù)者確認(rèn)病變的邊界及深度，能夠較為明確地顯示病變的切除情況[6]。術(shù)中超聲可對(duì)血管中血液的變化進(jìn)行有效的反應(yīng)，利用動(dòng)態(tài)血流對(duì)深部動(dòng)靜脈進(jìn)行判斷，還可利用注射對(duì)比劑來(lái)顯示浸潤(rùn)性病變的邊界[7,8]。在病變切除過(guò)程中，術(shù)中超聲可以及時(shí)糾正神經(jīng)導(dǎo)航的漂移，確保安全范圍內(nèi)最大程度切除病變。但是術(shù)中超聲圖像質(zhì)量差，分辨率低?？諝?、金屬、術(shù)野積血以及棉條、止血紗等也對(duì)超聲成像影像較大，會(huì)導(dǎo)致一些精細(xì)結(jié)構(gòu)無(wú)法有效顯示[9,10]。另外，超聲不能穿透顱骨，無(wú)法進(jìn)行術(shù)前定位，對(duì)腦深部病變的分辨率低，特別是顱底病變定位差。因此神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲結(jié)合，能發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)相互的缺點(diǎn)。

圖1 神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲右額上回少突星形細(xì)胞瘤切除

在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于血管畸形患者（包含動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤等），利用超聲系統(tǒng)中的多普勒血流監(jiān)測(cè)，能夠有效對(duì)動(dòng)脈以及深部引流靜脈進(jìn)行定位[11]。對(duì)于皮層下深部的海綿狀血管瘤，在導(dǎo)航以及超聲的輔助下，結(jié)合腦溝入路，充分保護(hù)大腦皮層的功能，做到病變完全切除[12]。對(duì)于皮層下腦內(nèi)腫瘤（包含膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等），病變呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，神經(jīng)導(dǎo)航可確定開(kāi)顱的范圍，可以利用MR資料充分明確病變周?chē)墓δ芷?，選擇安全入路[13]。在超聲對(duì)比劑成像的作用下，實(shí)時(shí)確定腫瘤的邊界，有效提升腫瘤的全切率。對(duì)于腦室內(nèi)腫瘤（包括室管膜瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤等），導(dǎo)航系統(tǒng)將會(huì)有效顯示出腫瘤邊界以及相關(guān)部位，能夠精確地計(jì)劃手術(shù)入路。在進(jìn)入腦室后，腦脊髓液的釋放會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)性影像漂移，而超聲對(duì)腦室內(nèi)腫瘤顯示較為清晰，尤其是針對(duì)影像漂移發(fā)生后的引導(dǎo)起著更重要的作用[14,15]。本組病例中，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組病變完全切除者103例，占78.6%，相對(duì)神經(jīng)導(dǎo)航組64.6%完全切除率有明顯提高。術(shù)中發(fā)現(xiàn)超聲似乎對(duì)腦室內(nèi)腫瘤的作用似乎更顯著，其中不同類(lèi)型病變之間是否存在差異仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲可提高手術(shù)的完全切除率，相對(duì)單獨(dú)應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航具有一定優(yōu)勢(shì)。