關(guān)春輝，周占鋒

（鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是近年來(lái)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的主要手術(shù)方案，其創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛顯著改善，臨床報(bào)道較多[1-2]。但PKP技術(shù)在伴或不伴椎體內(nèi)裂隙的OVCF患者中，其療效是否有所差異，學(xué)者們研究較少。為此，筆者回顧性分析了2012-07-2015-07行PKP技術(shù)治療的100例OVCF患者，以探討椎體內(nèi)存在裂隙是否對(duì)療效有所影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有重度骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)雙能骨密度儀測(cè)定其T值在-2.5以下；（2）患者有嚴(yán)重的腰背痛和傷椎棘突叩擊痛，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，有胸腰段的單椎體壓縮性骨折；（3）患者骨折至手術(shù)時(shí)間在1個(gè)月以上；（4）其傷椎后壁完整，無(wú)神經(jīng)根受損或脊髓受壓跡象者；（5）其椎體壓縮程度在70%以下，非重度OVCF患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有糖尿病、心腦血管病等嚴(yán)重內(nèi)科病癥，不能耐受手術(shù)者；（2）有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷等表現(xiàn)者；（3）椎體后緣不完整，或骨折線越過(guò)椎體后緣者；（4）伴有脊柱結(jié)核、腫瘤，或椎管狹窄等病變者。

1.2 一般資料

納入2012-07-2015-07采用PKP技術(shù)治療的100例OVCF患者，其中術(shù)前存在椎體內(nèi)裂隙38例，作為A組；無(wú)裂隙者62例，作為B組。兩組患者的性別、年齡、傷椎分布等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組OVCF患者的一般資料對(duì)比

1.3 治療方法

所有患者均由同一組醫(yī)師行單側(cè)PKP手術(shù)治療?；颊吒┡P呈過(guò)伸體位，腹部懸空，術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)透視定位傷椎并進(jìn)行擬進(jìn)針一側(cè)椎弓根的體表標(biāo)記后，行局部麻醉，由椎弓根的外上象限穿刺進(jìn)入椎體，穿刺時(shí)盡量擴(kuò)大外展角度，使穿刺針接近或越過(guò)椎體的冠狀位中線，但注意不要破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。在C臂機(jī)透視下，以穿刺針尖抵達(dá)椎體前1/3為宜。穿刺成功后，抽出內(nèi)芯、置入導(dǎo)絲，并置入工作套管，沿通道置入球囊，緩慢擴(kuò)張球囊以矯正椎體高度。待傷椎高度恢復(fù)滿(mǎn)意后，退出球囊，將調(diào)制成黏稠拉絲期的骨水泥緩慢注入傷椎。骨水泥注入過(guò)程中，以C臂機(jī)密切監(jiān)視，若填充滿(mǎn)意或出現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止注射，待骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針。

患者術(shù)后1 d可在支具保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。出院后予以嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松藥物口服治療不少于2年，治療方案為維生素D3+鈣劑+阿倫膦酸鈉片。

1.4 療效觀察

術(shù)后對(duì)所有患者隨訪16-37個(gè)月，平均25.3個(gè)月。分別于手術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)，進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分；同時(shí)，進(jìn)行傷椎前緣相對(duì)高度、后凸Cobb角的影像學(xué)測(cè)量，觀察其傷椎矯正情況；另外，觀察兩組患者的骨水泥分布和術(shù)中骨水泥滲漏情況，并進(jìn)行組間對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均獲隨訪16-37個(gè)月，平均25.3個(gè)月。

2.1 骨水泥使用的相關(guān)對(duì)比

由表2可見(jiàn)，A組的骨水泥用量顯著多于B組；而骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況對(duì)比，A組以團(tuán)塊型為主，B組則以海綿型和混合型為主，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組骨水泥滲漏率為18.4%，以椎體周?chē)鷿B漏為主；B組為16.1%，以椎間盤(pán)滲漏為主；兩組的骨水泥滲漏率較為相近（P=0.667），但骨水泥滲漏類(lèi)型則有較大差異（P<0.05）。

表2 兩組OVCF患者的骨水泥相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比

術(shù)前相比，A組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著高于B組（P<0.05），提示合并椎體內(nèi)裂隙者的腰部疼痛和功能障礙更為嚴(yán)重。兩組術(shù)后的上述指標(biāo)均有顯著性改善（P<0.05），但組間相比，A組術(shù)后3 d的改善效果差于B組（P<0.05），末次隨訪時(shí)則較為相近（P>0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組OVCF患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)改善情況對(duì)比

2.3 傷椎矯正情況對(duì)比

兩組術(shù)前的傷椎前緣相對(duì)高度和Cobb角對(duì)比，差異無(wú)顯著性（P>0.05）；術(shù)后上述指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05）。組間對(duì)比，A組術(shù)后3 d的改善程度顯著優(yōu)于B組（P<0.05）；但末次隨訪時(shí)兩組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），結(jié)果見(jiàn)表4所示。

表4 兩組OVCF患者術(shù)后的傷椎矯正情況對(duì)比

3 討論

傷椎內(nèi)椎體裂隙征在OVCF中較為普遍[3-4]，關(guān)于其形成機(jī)制，多認(rèn)為與椎體內(nèi)缺血性骨壞死有關(guān)[5]。關(guān)于PKP治療OVCF的相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)者們報(bào)道較多，但關(guān)于傷椎內(nèi)存在的裂隙是否對(duì)PKP技術(shù)有所影響，則少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究中，我們對(duì)存在裂隙的38例和無(wú)裂隙征的62例患者進(jìn)行分組對(duì)比研究，得出較為確切的結(jié)論：

（1）VAS評(píng)分和ODI指數(shù)方面，有椎體內(nèi)裂隙者的術(shù)前VAS評(píng)分要高于無(wú)裂隙者，且PKP手術(shù)后3 d，A組的兩項(xiàng)指標(biāo)改善效果要差于B組（P<0.05），而末次隨訪時(shí)則無(wú)顯著性差異（P>0.05）。分析其原因，A組患者由于椎體內(nèi)裂隙的存在，其斷端形成假關(guān)節(jié)，術(shù)前疼痛較無(wú)裂隙者更為劇烈[6]。此類(lèi)患者行PKP手術(shù)時(shí)，因椎體內(nèi)存在裂隙，往往無(wú)需刻意調(diào)整穿刺位置，即可使骨水泥填滿(mǎn)裂隙，但也因此忽略了對(duì)裂隙周?chē)渌】p隙的骨水泥填充，導(dǎo)致骨水泥分布不夠均勻，椎體局部未得到有效支撐，從而造成術(shù)后早期療效略差。而后期，隨著傷椎骨折的愈合，上述缺陷也逐漸消失。因此，在對(duì)于此類(lèi)患者行PKP手術(shù)時(shí)，在裂隙內(nèi)骨水泥填充滿(mǎn)意后，應(yīng)盡量整通道和注射位置，使骨水泥達(dá)到更好的填充效果。當(dāng)然，不應(yīng)以增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)。

（2）關(guān)于骨水泥在椎體內(nèi)的分布，兩組的差異性亦較大（P<0.05）。A組以團(tuán)塊型分布為主（27/38），而B(niǎo)組主要是以海綿型和混合型為主（27/62,24/62）。一般認(rèn)為，骨水泥的團(tuán)塊狀分布可形成良好的占位效應(yīng)，更有利于椎體復(fù)位，且增加骨水泥的注射量[7]，這一點(diǎn)在兩組傷椎矯正效果中也得以證實(shí)：A組術(shù)后3 d的傷椎相對(duì)高度和后凸Cobb角矯正效果要明顯優(yōu)于B組（P<0.05），骨水泥用量也多于B組（P<0.05）。但隨著術(shù)后時(shí)間的推移，兩組矯正效果的差異性逐漸縮小，這可能是由于A組傷椎內(nèi)裂隙周?chē)菈乃赖挠不?，骨水泥難以良好滲入骨小梁，導(dǎo)致骨與骨水泥之間的交聯(lián)不佳，長(zhǎng)久之下，骨水泥可能發(fā)生了松動(dòng)移位從而導(dǎo)致矯正度出現(xiàn)一定程度的丟失現(xiàn)象[5]。因此，對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)，應(yīng)著重注意對(duì)傷椎節(jié)段的保護(hù)，避免椎體發(fā)生矯正度丟失。

（3）關(guān)于骨水泥滲漏，其為PKP手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究?jī)山M骨水泥滲漏率分別為A組18.4%、B組16.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示椎體內(nèi)裂隙并未顯著增加骨水泥的滲漏率。但在滲漏類(lèi)型方面，A組以椎體周?chē)鷿B漏為主（4/7），B組多為椎間盤(pán)滲漏（6/10）。分析其差異之由來(lái)，A組患者的傷椎裂隙內(nèi)壓力較低，且破口較大，骨水泥填充裂隙后，易自破口向椎體周?chē)鷿B漏；而B(niǎo)組的傷椎內(nèi)部則相對(duì)密閉，隨著注射時(shí)局部壓力的逐漸升高，且斷端無(wú)硬化面阻擋，骨水泥易突破終板的薄弱部分向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏。因此，對(duì)于存在裂隙者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)反復(fù)研讀其影像學(xué)資料，分析裂隙的位置和大小[8]，我們?cè)诠撬嘧⑷肭熬迫肓诉m量的明膠海綿以降低滲漏率；同時(shí)，我們選擇骨水泥的黏稠拉絲期進(jìn)行注射；另外，若患者存在椎體后緣皮質(zhì)缺損，術(shù)前擺放患者體位時(shí)，應(yīng)加大其傷椎后伸角度，盡量使其缺損部位“關(guān)門(mén)”[9-10]。由于兩組患者骨水泥滲漏后，均未發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)、脊髓損傷和肺栓塞等并發(fā)癥，故均未予以特殊處理措施。