楊渝勇，王揚，雷濤

（武警重慶市總隊醫(yī)院骨科，重慶 400061）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是最常見的腰椎退行性疾病，若非手術(shù)治療無效，一般建議行手術(shù)治療。臭氧消融術(shù)屬于新型的治療方案，其經(jīng)皮穿刺臭氧注射進入髓核，直接與髓核組織作用，達到減小髓核組織體積、解除神經(jīng)壓迫的作用[1]。但術(shù)后的高復(fù)發(fā)率一直困擾著骨科醫(yī)師，李健輝等[2]報道1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8.23%-32.65%。為進一步控制臭氧消融術(shù)治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)進行相關(guān)因素分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014-04-2017-08于我院行臭氧消融術(shù)治療的192例LDH患者，男112例，女80例；年齡28-62歲，平均（40.34±6.45）歲。所有患者術(shù)后均隨訪1年，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況，分別設(shè)為復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組進行相關(guān)因素分析。

1.2 手術(shù)方法

所有患者行CT定位責(zé)任節(jié)段，根據(jù)CT圖像做體表定位，常規(guī)消毒、局部麻醉后進行椎間盤穿刺，CT掃描明確穿刺針接觸髓核后，緩慢注入10-15 ml（60 ug/ml）臭氧，再次進行CT掃描顯示髓核內(nèi)存在氣體密度影時注射停止，拔出穿刺針并進行加壓包扎。（2）骶管內(nèi)注射：術(shù)者觸診確定骶管裂孔位置，穿刺針與水平面呈20-40°傾斜角刺入針尖到達骶尾韌帶，此時有彈韌感、落空感后斜刺進入骶管內(nèi)，回抽無血性液體、腦脊液，注入3 ml左右（30 ug/ml）臭氧，完成注射后臥床休息15 min。

影響因素調(diào)查：出院后隨訪1年，每3個月入院復(fù)查一次，復(fù)發(fā)標準為：再次發(fā)生明顯的神經(jīng)根性癥狀，MRI檢查顯示原責(zé)任節(jié)段椎間盤突出，壓迫或推移同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)。查閱相關(guān)文獻，結(jié)合我院具體情況確定病歷資料調(diào)查內(nèi)容，包括病程：≤3年，＞3年；吸煙史；臭氧分布：聚集分布，分散分布；腰椎節(jié)段活動度：≤10°，＞10°；突出類型：膨隆型，突出型，脫垂游離型，Schmorl結(jié)節(jié)；VAS評分[3]：參照視覺模擬評分法；椎間盤退變改良 Pfirrmann分級[4]：I-III級，IV-VI級；突出節(jié)段：L3-L4，L4-L5，L5-S1；BMI；性別；年齡；合并糖尿病等。組間先進行單因素分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目再納入多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.00軟件，計數(shù)資料以“%”表示，組間單因素分析采用χ2檢驗，計量資料以“”表示，單因素分析行獨立樣本t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

192例患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)25例，復(fù)發(fā)率13.02%，單側(cè)復(fù)發(fā)20例，對側(cè)5例，平均復(fù)發(fā)時間（4.54±0.76）個月。

2.2 單因素分析

復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組間比較，病程、吸煙史、臭氧分布、腰椎節(jié)段活動度、突出類型、術(shù)前VAS評分、椎間盤退變改良Pfirrmann分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 LDH患者行臭氧消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

吸煙史（OR=2.321）、病程＞3年（OR=3.643）、臭氧聚集分布（OR=3.321）、腰椎節(jié)段活動度＞10°（OR=2.765），均是臭氧消融術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表2。

表2 臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)多因素分析

3 討論

臭氧消融術(shù)是LDH患者常見的治療方案，具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[5]。其通過向椎間盤注射醫(yī)用臭氧，氧化髓核組織的蛋白多糖，使其喪失固定電荷密度作用，降低髓核滲透壓使其丟失水分而萎縮，早期能使髓核細胞變性、壞死溶解，解除神經(jīng)壓迫；同時，臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，減輕神經(jīng)根局部的炎性刺激，緩解神經(jīng)根受壓相關(guān)癥狀[6]。但臨床報道發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后短期內(nèi)具有一定的復(fù)發(fā)情況，連愛謙等[7]報道313例患者臭氧消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)40例，復(fù)發(fā)率為12.78%，本研究復(fù)發(fā)率13.02%，與之結(jié)果一致。本研究經(jīng)多因素分析顯示，吸煙史、病程＞3年、臭氧聚集分布、腰椎節(jié)段活動度＞10°均是復(fù)發(fā)的獨立危險因素。關(guān)于吸煙對腰椎間盤突出癥治療后復(fù)發(fā)影響的報道較多，Suri等[8]報道吸煙史是內(nèi)窺鏡下髓核摘除后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素；張仁贊等[9]也報道吸煙史是單側(cè)椎板間開窗切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。其原因在于長期吸煙者吸入大量煙草燃燒后的尼古丁，會降低椎間盤周圍血流造成血管收縮，加速椎間盤退變，造成再次復(fù)發(fā)。正常椎間盤髓核由軟骨細胞樣細胞、蛋白多糖以及膠原纖維網(wǎng)組成，蛋白多糖主要為大分子結(jié)構(gòu)，能夠調(diào)節(jié)髓核水份。病程較長者椎間盤蛋白多糖量及水分顯著降低，受到臭氧氧化作用較弱，治療短期能降低髓核體積，但時間一長，椎間盤未完全消融后可能再次突出，造成癥狀復(fù)發(fā)[10]。Kale等[11]報道臭氧在椎間盤的分布情況是影響臭氧消融術(shù)預(yù)后的獨立危險因素，CT掃描顯示臭氧聚集分布可能導(dǎo)致局部臭氧濃度較低的髓核組織消融不夠徹底，雖然短期內(nèi)疼痛癥狀得到緩解，但治療后容易再次膨出壓迫神經(jīng)。上下椎體及小關(guān)節(jié)、椎間盤及韌帶構(gòu)成脊柱的一個運動節(jié)段，它是維持脊柱穩(wěn)定性以及正常生理活動的基本結(jié)構(gòu)。治療前活動度＞10°提示腰椎節(jié)段活動度過大，治療后可能促進相應(yīng)節(jié)段的不穩(wěn)定性，癥狀緩解后日?；顒訒r在應(yīng)力作用下責(zé)任節(jié)段椎間盤可再次退變，容易出現(xiàn)髓核再次游離造成神經(jīng)壓迫而癥狀復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥后1年內(nèi)有一定的復(fù)發(fā)率，吸煙史、病程＞3年、臭氧聚集分布、腰椎節(jié)段活動度＞10°均可增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險。