武剛，劉利，劉振武.

（邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 05601）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療老年人胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨 折 （osteoporosis vertebral compressionfractures，OVCFs）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，療效確切，但臨床報(bào)道顯示，OVCFs患者經(jīng)PKP治療后，若不進(jìn)行有效抗骨質(zhì)疏松治療，3-4月后，再次骨折發(fā)生率是首次骨折的4倍[1]。鮭魚降鈣素和伊班膦酸均為抗骨質(zhì)疏松類藥物，抑制骨吸收、促進(jìn)骨床骨整合、預(yù)防再骨折效果顯著，鮭魚降鈣素短期內(nèi)可明顯改善OP所致骨痛，抑制破骨細(xì)胞活性，但不可降低破骨細(xì)胞數(shù)目，且價(jià)格昂貴，患者長(zhǎng)期服用經(jīng)濟(jì)壓力大，停藥后易反彈，導(dǎo)致病人骨痛加重；而停止鮭魚降鈣素后，序貫應(yīng)用伊班膦酸通過降低破骨細(xì)胞的數(shù)量，可有效減少因停止鮭魚降鈣素后癥狀反彈的發(fā)生[2]。鑒于兩者在治療OP上的協(xié)同及互補(bǔ)效應(yīng)，本研究針對(duì)我院150例OVCFs患者PKP術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療，為我國廣大老年OP患者術(shù)后在骨折預(yù)防和治療上提供更多的選擇。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011-04-2015-04收治的300例胸腰段OVCFs住院患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨密度儀檢測(cè)骨密度值<-2.5，X線片檢查提示存在胸腰段（胸10-腰2）椎體壓縮性骨折，確診為胸腰段OVCFs，擬行PKP術(shù)治療者，年齡女性>50歲，男性>60歲者；本研究符合倫理學(xué)考量，經(jīng)本院倫理委員會(huì)特批，所有患者均簽訂知情同意書，愿意配合本研究方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎間盤突出癥等其他骨性疾病者；近6個(gè)月內(nèi)因骨折接受骨科手術(shù)或石膏外固定者，無日常生活自理能力或長(zhǎng)期臥床休息者；合并嚴(yán)重精神類、代謝類、免疫類、血液類等急、慢性疾病，不能配合治療和準(zhǔn)確判斷療效者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；近3個(gè)月內(nèi)使用激素、降鈣素、維生素D等藥物治療者；近6個(gè)月內(nèi)使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療者；合并惡性腫瘤者；對(duì)本研究用藥有禁忌癥者。300例患者采用隨機(jī)雙盲法按1：1比例分為治療組和對(duì)照組，治療組男42例，女108例，年齡61-75歲，平均（69.24±7.27）歲，平均病椎數(shù)（1.65±0.27）個(gè)；對(duì)照組男42例，女108例，年齡62-78歲，平均年齡（68.13±8.26）歲，平均病椎數(shù)（1.71±0.37）個(gè)。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P<0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均采用PKP術(shù)治療，治療后，所有患者均服用碳酸鈣D3片 [北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093675，每片含鈣500 mg/維生素D3 5 μg（200國際單位）]1片/次，1日 2次，治療 1年；治療組在上述基礎(chǔ)上，給予鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療，具體如下：鮭魚降鈣素（密蓋息，瑞士諾華制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：H20090459，1 ml∶50 IU）50 IU肌肉注射，1日1次，治療2周，后改為1周2次治療直至疼痛明顯緩解；停用鮭魚降鈣素后，使用伊班膦酸鈉注射液（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080347）2 mg溶于250 ml注射用生理鹽水靜脈滴注治療，3月/次，總療程1年。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分。②骨密度（BMD）測(cè)定：采用雙能X射線檢測(cè)兩組患者胸10-腰2、髖部、股骨頸骨密度。③骨代謝指標(biāo)：于治療前后，采集患者清晨空腹靜脈血和尿液，檢測(cè)甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）、尿鈣/尿肌酐（Ca/Cr）和尿脫氧吡啶啉/肌酐（DPD/Cr）水平變化；④靜態(tài)平衡能力[3]：閉目單足站立檢測(cè)：要求患者閉眼，一腳單腳站立，一腳屈膝離開地面，記錄患者站立持續(xù)時(shí)間；強(qiáng)化Romberg測(cè)試：患者兩腳一前一后，足尖挨足跟直立方式站立，而后要求患者閉眼，記錄持續(xù)站立時(shí)間；⑤跌倒次數(shù)和再次骨折率：記錄兩組患者治療1年內(nèi)非暴力跌倒次數(shù)，并記錄再次骨折率。⑥不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間不良反應(yīng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例（n）或百分比率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）表示，治療前后比較采用方差分析，各時(shí)間點(diǎn)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較

治療后，兩組VAS評(píng)分隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)顯著降低，且治療組各時(shí)間點(diǎn)下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 骨密度值比較

治療后，兩組胸腰段、髖部、股骨頸骨密度隨時(shí)間延長(zhǎng)明顯上升，且治療組上升幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表2。

2.3 骨代謝指標(biāo)變化比較

治療后，兩組PTH、血Ca、P水平顯著上升，尿Ca/Cr和DPD/Cr水平顯著下降，且治療組上升或下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表3。

2.4 平衡能力比較

與治療6個(gè)月后比較，兩組治療12個(gè)月后閉目單足站立時(shí)間、強(qiáng)化Romberg測(cè)試時(shí)間均顯著延長(zhǎng)（P<0.05），且治療后組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表 4。

2.5 跌倒次數(shù)和再次骨折率比較

治療組跌倒率10%，再次骨折率0%，對(duì)照組則分別為24.67%和10.67%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 5。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療2周后比較，bP＜0.05；與本組治療3月后比較，cP＜0.05；與本組治療6月后比較，dP＜0.05

組別 n 治療前 治療2周后 治療3月后 治療6月后 治療1年后 F值 P值治療組 150 8.76±1.55 2.35±1.05a 1.84±0.84ab 1.54±0.75abc 1.25±0.43abcd 12.25 <0.01對(duì)照組 150 8.45±1.72 3.54±1.24a 2.86±1.13ab 2.08±0.86abc 1.57±0.57abcd 8.27 <0.01 t值 1.64 8.97 8.87 5.80 5.49 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 兩組治療前后骨密度值比較（±s，g/cm3）

表2 兩組治療前后骨密度值比較（±s，g/cm3）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療 6 月后比較，bP＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 胸腰段 髖部 股骨頸治療組(n=150)治療前 0.734±0.057 0.728±0.064 0.812±0.064治療后6月 0.779±0.042a* 0.765±0.055a* 0.843±0.058a*治療后1年 0.808±0.054ab* 0.791±0.072ab* 0.898±0.062ab*治療前 0.732±0.061 0.725±0.058 0.810±0.072治療后6月 0.748±0.051a 0.738±0.049a 0.826±0.049a治療后1年 0.767±0.049ab 0.764±0.053ab 0.843±0.053ab對(duì)照組(n=150)

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 PTH(g/ml) 血Ca(mmol/L) 血P(mmol/L) 尿Ca/Cr(mmol/L) DPD/Cr(mmol/L)治療組(n=150) 治療前 52.41±14.24 2.26±0.84 0.98±0.16 0.74±0.19 7.98±2.86治療后 59.37±16.25*△ 2.71±0.86*△ 1.08±0.18*△ 0.64±0.12*△ 5.34±1.87*△對(duì)照組(n=150) 治療前 51.86±15.67 2.25±0.87 0.96±0.13 0.75±0.21 8.05±1.91治療后 55.53±13.25* 2.47±0.76* 1.02±0.15* 0.68±0.16* 6.98±2.05*

表4 兩組患者平衡能力比較（±s）

表4 兩組患者平衡能力比較（±s）

組別 n 閉目單足站立（s） 強(qiáng)化Romberg測(cè)試（s）治療6月后 治療12月后 t值 P值 治療6月后 治療12月后 t值 P值治療組 150 10.24±2.57 12.56±4.24 5.73 <0.01 9.75±2.84 11.38±4.05 4.04 <0.01對(duì)照組 150 8.35±2.15 9.46±3.53 3.29 <0.01 7.86±2.16 9.08±3.12 3.94 <0.01 t值 6.91 6.88 6.49 5.51 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表5 兩組跌倒次數(shù)和再次骨折率比較

2.6 不良反應(yīng)

兩組用藥治療期間，均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是老年患者常見骨折類型，與老年患者鈣質(zhì)流失、骨密度下降、骨質(zhì)脆、骨量低以及骨代謝紊亂有關(guān)，PKP術(shù)式療效確切，但因老年患者骨質(zhì)疏松問題，易發(fā)生發(fā)生鄰近椎體再骨折情況。Kim等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率為12.5%，發(fā)生時(shí)間平均為術(shù)后3-4個(gè)月。范順武等[5]認(rèn)為，抗骨質(zhì)疏松治療可有效減少手術(shù)椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)我院150例患者，采用鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸聯(lián)合鈣劑治療，發(fā)現(xiàn)預(yù)防PKP術(shù)后再骨折，效果顯著。

鮭魚降鈣素抑制骨性疼痛，主要可作用于機(jī)體中樞神經(jīng)特異性受體，使腦部啡肽水平提升，發(fā)揮止痛作用；此外，鮭魚降鈣素可抑制Ca2+內(nèi)流于神經(jīng)細(xì)胞，抑制疼痛前介質(zhì)前列腺素分泌，抑制血栓烷產(chǎn)生，明顯改善患者新鮮骨折疼痛情況[6]。欒霞等[15]研究顯示，鮭魚降鈣素用藥1周后，骨質(zhì)疏松癥患者自發(fā)性疼痛和負(fù)重性疼痛均有明顯改善。鮭魚降鈣素改善患者疼痛癥狀明顯，故治療前期主要采用鮭魚降鈣素治療，但僅用其治療骨質(zhì)疏松癥患者，存在一定局限性，因?yàn)轷q魚降鈣素雖可抑制破骨細(xì)胞活性，但不可降低破骨細(xì)胞數(shù)目，且價(jià)格昂貴，患者長(zhǎng)期服用經(jīng)濟(jì)壓力大，停藥后易反彈，導(dǎo)致病人骨痛加重[6]。本研究在患者疼痛癥狀明顯改善后，使用伊班膦酸替代鮭魚降鈣素治療，不僅有效減少因停止鮭魚降鈣素后癥狀反彈情況，還可降低破骨細(xì)胞的數(shù)量，改善骨質(zhì)疏松癥狀。

本研究中，治療組患者治療后，其胸腰段、髖部、股骨頸骨密度明顯上升，患者PTH、血Ca、血P顯著上升，尿Ca/Cr和DPD/Cr水平顯著下降，且治療組改善幅度大于對(duì)照組，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療可明顯提升骨密度和改善患者骨代謝紊亂癥狀。鮭魚降鈣素對(duì)于骨轉(zhuǎn)換降低對(duì)患者，可發(fā)揮填充骨重建空間作用，提升骨密度，當(dāng)患者骨密度達(dá)到平臺(tái)期后，繼續(xù)使用，便不會(huì)再增加骨密度，但可發(fā)揮抑制骨量下降作用[7]。伊班膦酸為近年研制的抗骨質(zhì)疏松一線藥物，經(jīng)人體吸收后，可與骨內(nèi)羥基磷灰石結(jié)晶進(jìn)行結(jié)合，濃聚后釋放于破骨細(xì)胞附近，抑制其乳酸分泌、溶酶體釋放，進(jìn)而增加破骨細(xì)胞膜通透性，抑制前列腺素等物質(zhì)生成，抑制破骨細(xì)胞活性；此外，伊班膦酸不僅具有抑制破骨細(xì)胞作用，還可降低其募集作用和促進(jìn)其發(fā)生細(xì)胞凋亡，進(jìn)而降低破骨細(xì)胞比例，使骨吸收過程下降，抑制骨質(zhì)疏松[8]。伊班膦酸還可改善骨重建，增加骨量，促進(jìn)成骨細(xì)胞聚集于骨表面，改善骨應(yīng)力，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[9]。謝恒虎等[10]分析發(fā)現(xiàn)，伊班膦酸鈉治療絕經(jīng)后女性，可明顯提升患者腰椎BMD，降低1年內(nèi)的骨折發(fā)生率，與本研究結(jié)果類似?；颊吖琴|(zhì)疏松癥狀得到明顯改善，骨應(yīng)力明顯增加，故患者閉目單足站立時(shí)間、強(qiáng)化Romberg測(cè)試時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，平衡能力增強(qiáng)，跌倒次數(shù)和再骨折發(fā)生率明顯降低。本研究中，患者在治療過程中，未見明顯不良反應(yīng)，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療相對(duì)安全有效。