侯 坤 白在先 李彩霞

內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

在我國(guó)乳腺癌發(fā)病率大約為每10萬(wàn)人有6.96%～71.46%，居女性常見(jiàn)腫瘤之首[1]。乳腺癌一旦經(jīng)確診后，根據(jù)腫瘤的臨床分期、患者的一般身體狀況等相關(guān)因素制定及時(shí)、有效的治療方案對(duì)控制病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間至關(guān)重要。然而臨床工作中，往往有部分乳腺癌患者因復(fù)雜的病情等原因?qū)е虏荒芗皶r(shí)有效地進(jìn)行抗癌治療。同時(shí)臨床醫(yī)生在診治該類患者過(guò)程中對(duì)用藥也存在疑問(wèn)，需要專科的臨床藥師參與會(huì)診、指導(dǎo)臨床合理用藥。本文介紹臨床藥師參與1例反復(fù)發(fā)熱的乳腺癌患者的用藥方案調(diào)整，分析患者發(fā)熱原因及預(yù)后，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)師為患者提供藥學(xué)服務(wù)，取得了較好的臨床治療效果。

1 病例資料

患者女，49歲，診斷為乳腺癌3個(gè)月（右，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，pT2N1M0，Ⅱ期）；免疫組化：HER-2（0）、ER（+，30%）、PR（-），自發(fā)病以來(lái)，患者精神一般，飲食差，睡眠可，體重共減輕15kg，大小便正常。既往身體健康，否認(rèn)各種病史，無(wú)重大外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，為行第一周期新輔助治療于2017年10月17日入院。入院前9日患者治療情況為：患者為行化療留有中心靜脈導(dǎo)管；每日查體血壓、心率、呼吸未見(jiàn)明顯異常，聽(tīng)診未聞及干濕性啰音，乳腺病灶部位未見(jiàn)皮膚紅腫、乳頭溢液等陽(yáng)性癥狀；無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征；但患者每日均反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，2017年10月19日起給予物理降溫及口服布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3g po早晚各1次對(duì)癥處理后體溫每日最低可降至37.3℃；10月17日凝血功能結(jié)果：D-二聚體2134ng/mL，其他指標(biāo)正常；10月17日血生化結(jié)果：CRP 155.07mg/L，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常；10月17日血常規(guī)陽(yáng)性結(jié)果：白細(xì)胞：11.10×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.49×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：70.3%；10月17日尿常規(guī)陽(yáng)性結(jié)果：白細(xì)胞76.0個(gè)/μL，立即留取尿樣進(jìn)行尿培養(yǎng)，同時(shí)于10月17日給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g，ivdrip，1次/d進(jìn)行抗菌治療，并在患者高熱寒戰(zhàn)時(shí)留取血樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)，3d后尿培養(yǎng)結(jié)果：產(chǎn)色葡萄球菌，敏感藥物：左氧氟沙星、克林霉素、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、氯霉素、呋喃妥因、利福平、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、苯唑西林；血培養(yǎng)結(jié)果：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。因左氧氟沙星為敏感藥物，因此繼續(xù)使用原抗菌方案進(jìn)行治療。10月22日留取尿樣進(jìn)行第2次尿培養(yǎng)。10月23日 CRP：159.23mg/L。10月25日監(jiān)測(cè)尿常規(guī)：結(jié)果正常，第2次尿培養(yǎng)結(jié)果：未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.27×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.61%；患者目前每日反復(fù)高熱，體溫最高達(dá)38.6℃，精神狀態(tài)差，飲食差，為緩解患者反復(fù)發(fā)熱癥狀臨床醫(yī)生于10月25日請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

2 臨床藥師參與治療經(jīng)過(guò)

10月25日第一次參與會(huì)診過(guò)程中，臨床藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者既往病史得知：患者自感不明原因發(fā)熱狀態(tài)已持續(xù)近3個(gè)月，未監(jiān)測(cè)體溫，無(wú)其他明顯不適，近3個(gè)月在院外無(wú)用藥史。查體：血壓、心率、呼吸未見(jiàn)異常，聽(tīng)診未聞及干濕性啰音，乳腺病灶部位未見(jiàn)皮膚紅腫、乳頭溢液等陽(yáng)性癥狀；除留有中心靜脈導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征?；颊吣壳坝胁幻髟蛞鸬陌l(fā)熱，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于不明原因引起的發(fā)熱，感染是可能的主要原因[2-3]，因此建議：首選進(jìn)行降鈣素原（PCT）的檢查，并至少每2天監(jiān)測(cè)1次，定期監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）；進(jìn)行胸腹部CT檢查，排除可能存在的腫瘤病灶部位或其他部位引起的感染；建議進(jìn)行頭顱CT或核磁檢查，明確是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移至腦部壓迫控制體溫的中樞導(dǎo)致長(zhǎng)期高熱不退的可能，如果家屬同意，可以直接進(jìn)行pet/ct檢查，pet/ct能夠診斷涵蓋感染、結(jié)締組織病、腫瘤(泌尿系統(tǒng)腫瘤和非實(shí)體瘤除外)的大部分病因，靈敏度高[4]；抗菌藥物和解熱藥物暫時(shí)不用停藥。

10月25日監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT）結(jié)果：0.61ng/mL；10月26日C-反應(yīng)蛋白（CRP）結(jié)果：115.93mg/L；10月25日胸腹部CT結(jié)果：右乳腺癌，未見(jiàn)其他異常；頭顱CT結(jié)果：未見(jiàn)異常。患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行pet/ct檢查。影像學(xué)結(jié)果排除可能存在的肺部及乳腺腫瘤病灶引起的感染，以及因腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起的中樞熱。參照2012版《降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》中PCT數(shù)值的臨床意義：PCT數(shù)值在0.5 ～ 2ng/mL之間，表明患者存在中度全身炎癥反應(yīng)，可能因?yàn)楦腥?，也可能是因?yàn)槠渌闆r，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克、腫瘤因素（甲狀腺髓樣癌），建議查找可能的感染因素，并適當(dāng)使用抗生素治療[5]。與CRP相比，PCT在惡性腫瘤患者發(fā)熱診斷中的作用更加突出，由于感染發(fā)熱的惡性腫瘤患者PCT明顯高于非感染發(fā)熱的腫瘤患者（P＜0.01）[6]，并且惡性腫瘤患者感染時(shí)PCT陽(yáng)性率大約在80%以上[7]；此外國(guó)外多項(xiàng)研究也得出類似結(jié)果，并且推薦將PCT＞0.5ng/mL作為腫瘤患者是否存在感染的截點(diǎn)[8-10]。因此結(jié)合10月25日降鈣素原和CRP，臨床藥師與醫(yī)生共同分析后認(rèn)為患者目前感染的可能性更大，但是感染部位不明確。留有有中心靜脈置管，可能是潛在的感染源；此外患者入院已有一周，入院后體質(zhì)較差，容易獲得院內(nèi)感染，患者第一次尿中培養(yǎng)的敏感菌產(chǎn)色葡萄球菌就考慮可能是來(lái)自院內(nèi)獲得的感染；我院院內(nèi)感染主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭氏陽(yáng)性菌是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的主要致病菌，革蘭氏陰性菌和厭氧菌也可能引起導(dǎo)管深部感染，因此臨床藥師建議給予患者可以覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物治療，最終結(jié)合抗菌譜、患者頭孢皮試陽(yáng)性結(jié)果（對(duì)頭孢哌酮舒巴坦以外的我院現(xiàn)有的青霉素和二三代頭孢皮試結(jié)果均為陽(yáng)性）、患者肝腎功能情況，綜合分析后臨床藥師給出的給藥方案為：停用左氧氟沙星注射液，改用頭孢哌酮舒巴坦3g，ivdrip，q12h+莫西沙星氯化鈉注射液0.4g，ivdrip，qd 治療，并密切監(jiān)測(cè)PCT和CRP值，監(jiān)護(hù)患者的凝血功能和可能出現(xiàn)的皮膚各種黏膜及內(nèi)臟出血。

10月28日，近2日患者發(fā)熱基本呈持續(xù)性，最高達(dá) 39.8℃，10月 27日復(fù)查 PCT：0.21ng/mL，CRP：93.21mg/L；精神狀態(tài)一般，乏力，飲食差。10月27日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1%，為排除是否存在血液系統(tǒng)惡性腫瘤于10月27日下午為患者行骨髓穿刺。10月27日復(fù)查凝血功能結(jié)果：2205ng/mL，其他指標(biāo)未見(jiàn)異常。臨床藥師認(rèn)為目前抗感染藥物治療有效，可繼續(xù)使用該抗菌方案治療。

10月30日，患者日間間斷發(fā)熱，最高體溫39.1℃，復(fù)查PCT：0.14ng/mL，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.4%。目前已排除感染及其他可能的原因。臨床藥師懷疑患者

表1 患者入院期間藥物使用情況

高熱不退可能與惡性腫瘤有關(guān)，嘗試給予患者萘普生鈉片0.375g，po早晚各1次試驗(yàn)治療，明確患者是否存在腫瘤熱；并密切監(jiān)測(cè)PCT值、患者體溫、肝腎功能、一般狀況以及是否有凝血障礙等情況。

患者10月30日使用萘普生片后至11月3日體溫均在正常范圍內(nèi)，偶有低熱出現(xiàn)，最高體溫體溫36.9℃。11月3日復(fù)查PCT：0.12ng/mL；血常規(guī)陽(yáng)性結(jié)果：白細(xì)胞14.39×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%。11月3日復(fù)查凝血功能結(jié)果：D-二聚體2242ng/mL，其他指標(biāo)正常。

最終治療轉(zhuǎn)歸：患者服用萘普生片期間體溫正常，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，但是白細(xì)胞數(shù)值仍高于正常值上限。醫(yī)生擇期進(jìn)行化療。入院期間藥物使用情況見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 腫瘤熱的作用機(jī)制和萘普生試驗(yàn)的敏感性、專屬性

腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：溫度超過(guò)37.8℃，至少每天一次；持續(xù)時(shí)間＞兩周；根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查缺乏感染證據(jù)；無(wú)藥物過(guò)敏、輸血反應(yīng)、放療或化療藥物反應(yīng)；對(duì)經(jīng)驗(yàn)性的發(fā)熱治療無(wú)應(yīng)答，足夠的抗生素治療一個(gè)星期無(wú)效，由萘普生測(cè)試降溫，并且在接受萘普生的同時(shí)保持常溫[11]。本病例中患者發(fā)熱狀態(tài)已持續(xù)近3個(gè)月，此次入院后經(jīng)過(guò)治療感染已經(jīng)得到有效控制，未進(jìn)行化放療、輸血等治療，未見(jiàn)可能引起發(fā)熱的陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，排除其他因素后，懷疑患者存在腫瘤熱，使用萘普生進(jìn)行測(cè)試后患者體溫降至正常，因此考慮患者高熱與惡性腫瘤有關(guān)。萘普生是經(jīng)典的測(cè)試患者是否存在腫瘤熱的方法，國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究總結(jié)出萘普生測(cè)試腫瘤熱的敏感性和專屬性可以達(dá)到92%～100%，因此使用萘普生測(cè)試腫瘤熱的方法比較可靠[12]。但是有關(guān)萘普生用于測(cè)試腫瘤熱的作用機(jī)理以及優(yōu)于其他非甾體抗炎藥的原因，暫未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)，因此臨床藥師會(huì)繼續(xù)關(guān)注最新的相關(guān)文獻(xiàn)研究。

目前尚未有研究闡明惡性腫瘤引起高熱的機(jī)制。一種較為可能的解釋為宿主細(xì)胞或癌細(xì)胞在對(duì)腫瘤的應(yīng)答過(guò)程中產(chǎn)生了一些細(xì)胞因子如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子以及干擾素等，這些細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)前列素E2作用于下丘腦，進(jìn)而提高了體溫恒定值[13-14]。近年來(lái)有學(xué)者在癌癥患者病理組織中未分化的癌細(xì)胞上觀察到了滲透著大量的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，這些細(xì)胞通過(guò)釋放可以產(chǎn)生大量致熱的細(xì)胞因子進(jìn)而引起機(jī)體產(chǎn)生腫瘤熱，進(jìn)一步解釋了腫瘤熱的產(chǎn)生機(jī)制[15]。此外腫瘤壞死的組織直接釋放腫瘤壞死因子和其他致熱源，也可以引起機(jī)體高熱。這些可能的機(jī)制為醫(yī)生和藥師在臨床上診斷腫瘤熱方面提供了一定的參考。

3.2 患者腫瘤熱合并血象增高的可能機(jī)制

本病例中患者從入院開(kāi)始血象便高于正常值，經(jīng)抗感染和解熱治療體溫降至正常后血象仍高居不下，臨床醫(yī)生認(rèn)為這種現(xiàn)象與腫瘤無(wú)關(guān)。臨床藥師查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也未見(jiàn)有類似報(bào)道，但在國(guó)外文獻(xiàn)中查到了肺癌、肝癌、軟組織肉瘤、胰腺癌患者腫瘤熱合并血象高的個(gè)體病例報(bào)道和臨床研究[16-19]，其中有2項(xiàng)大型臨床研究總結(jié)出肺癌患者腫瘤熱合并高血象的發(fā)生率最高[20-21]；還有1例病例報(bào)道中的肺癌患者腫瘤熱時(shí)白細(xì)胞最高可達(dá)94.3×109/L，在經(jīng)過(guò)2周期的同步放化療后，白細(xì)胞降到31.1×109/L，結(jié)束放化療后，白細(xì)胞再次反升到52.5×109/L[16]。有學(xué)者對(duì)這種血象高的機(jī)制進(jìn)行了研究，認(rèn)為可能和炎癥反應(yīng)有關(guān)：當(dāng)癌細(xì)胞破壞了機(jī)體的某些正常組織時(shí)，被破壞組織的血漿中會(huì)釋放一系列不同類型的酶、凝血因子、粘附蛋白、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等物質(zhì)，激活中性粒細(xì)胞的趨化性，促使白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等在受傷組織的血管內(nèi)皮粘附，將其限制在需要修復(fù)的區(qū)域，形成新的肉芽組織，因此這可能是部分腫瘤熱患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高于正常值的原因[22]。另有研究對(duì)患有非小細(xì)胞肺癌患者伴有腫瘤熱并且白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高于正常值的血清進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者血清中粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）顯著高于正常值上限；進(jìn)一步對(duì)這些患者支氣管內(nèi)的腫瘤組織進(jìn)行了針對(duì)G-CSF的免疫組化，結(jié)果顯示浸潤(rùn)中的腫瘤細(xì)胞對(duì)G-CSF免疫組化結(jié)果為陽(yáng)性，而周圍的正常組織免疫組化結(jié)果為陰性，因此研究學(xué)者認(rèn)為這是由于腫瘤產(chǎn)生G-CSF造成的白細(xì)胞升高[17]。RAS/RAF/MEK路徑被激活可能是G-CSF上調(diào)的一個(gè)的原因[23]。而在乳腺癌模型的大鼠的浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞中以及人肺癌細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)的G-CSF調(diào)控的利于腫瘤生長(zhǎng)的骨髓細(xì)胞的表達(dá)，則表明伴有血象升高的腫瘤熱患者容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳[24]。以上的文獻(xiàn)研究只是探討了已經(jīng)發(fā)生腫瘤熱合并高血象的可能的發(fā)生機(jī)制，但是并沒(méi)有探討為何這些現(xiàn)象只出現(xiàn)在部分腫瘤熱患者身上。因此需要臨床藥師持續(xù)的關(guān)注類似的研究文獻(xiàn)，獲取更精準(zhǔn)的相關(guān)知識(shí)，解決臨床醫(yī)生的疑惑。

3.3 該患者的預(yù)后分析

患者此次入院后總共進(jìn)行了3次凝血功能檢測(cè)，D-二聚體值分別為 2134ng/mL、2205ng/mL、2242ng/mL，均高于正常值上限4倍左右，提示患者目前血液處于高凝狀態(tài)。D-二聚體是人體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下降解的產(chǎn)物，在血液凝固過(guò)程中，纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，后經(jīng)活化因子交聯(lián)，再經(jīng)過(guò)纖溶酶水解產(chǎn)生D-二聚體。早在100多年前，就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)和惡性腫瘤之間存在某種聯(lián)系，并且發(fā)現(xiàn)15%的癌癥患者的尸檢中出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[25]。目前普遍認(rèn)為通常在癌癥患者血液中觀察到的高凝狀態(tài)可能是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，并可能促進(jìn)疾病進(jìn)展。一些國(guó)外的研究表明，D-二聚體在轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的血液中明顯增多[26-28]，并且在胃癌上表現(xiàn)的尤為突出，D-二聚體數(shù)值的高低與胃癌腫瘤的侵襲深度、陽(yáng)性淋巴結(jié)的大小及侵襲程度、臨床分期密切相關(guān)[29]。高水平的D-二聚體值會(huì)使肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌患者的預(yù)后變差[30-34]。如一項(xiàng)有關(guān)D-二聚體影響肺癌患者預(yù)后的研究顯示：試驗(yàn)組72例D-二聚體高于正常值的肺癌患者（中位D-二聚體值1019ng/mL）與40例對(duì)照組的D-二聚體正常的肺癌患者相比，在進(jìn)行相同的4周期化療并隨訪后，試驗(yàn)組患者生存天數(shù)為（344.21±204.76）d，對(duì)照組患者生存天數(shù)為（896.03±531.88）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)試驗(yàn)組4周期化療有效的小細(xì)胞肺癌患者D-二聚體值（中位值800ng/mL）明顯低于治療前（中位值980ng/mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示化療有效的患者D-二聚體值可以降低[35]。另外一項(xiàng)對(duì)247例胃癌術(shù)后患者（包括168例行胃癌根治術(shù)患者、46例行姑息胃癌切除術(shù)患者和23例胃鏡下腫瘤切除術(shù)患者）的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：D-二聚體=1465ng/mL是一個(gè)重要截點(diǎn)，初始D-二聚體＞1465ng/mL胃癌患者總生存率為22.39個(gè)月，與初始D-二聚體＜1465ng/mL胃癌患者總生存率48.10個(gè)月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且初始D-二聚體＞1465ng/mL的胃癌患者腫瘤更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[36]。此外還有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體值＞1550ng/mL的癌癥患者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[37]。但是未見(jiàn)有關(guān)D-二聚體與患者不良預(yù)后關(guān)聯(lián)的機(jī)制研究，臨床藥師今后會(huì)持續(xù)關(guān)注類似的研究報(bào)道。

此外對(duì)于存在腫瘤熱的癌癥患者，因?yàn)闄C(jī)體修復(fù)腫瘤細(xì)胞破壞的正常組織時(shí)產(chǎn)生了一系列的細(xì)胞因子和趨化因子，這些細(xì)胞因子和趨化因子對(duì)粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都具有致敏和/或化學(xué)吸引作用的同時(shí)，也會(huì)參與腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，以及腫瘤細(xì)胞新血管生成，從而增強(qiáng)腫瘤的生長(zhǎng)。當(dāng)腫瘤熱患者合并高血象時(shí)（排除其他因素懷疑高血象與腫瘤有關(guān)），造成機(jī)體高血象的機(jī)制之一的粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）還會(huì)調(diào)控一些利于腫瘤生長(zhǎng)的骨髓細(xì)胞的表達(dá)，增加了血象升高的腫瘤熱患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率[16，18]。

綜上分析，該患者存在腫瘤熱、高血象，入院監(jiān)測(cè)過(guò)程中D-二聚體值持續(xù)＞2000ng/mL，合并幾種預(yù)后不佳的高危因素，如不經(jīng)過(guò)及時(shí)有效地治療，該患者可能生存質(zhì)量較差。

3.4 臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

首先要注意密切監(jiān)護(hù)患者使用萘普生過(guò)程中可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)，密切監(jiān)護(hù)肝腎功能情況變化。

其次雖然萘普生可以有效控制體溫，但不是解決高熱的的根本辦法。國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)表明腫瘤熱或同時(shí)合并高血象的癌癥患者在經(jīng)過(guò)放化療或手術(shù)切除腫瘤后，體溫或者血象均會(huì)明顯降低[16-19]。因此有效的放化療或外科手術(shù)治療才是減輕患者高熱、高血象、控制疾病進(jìn)展的根本手段。本病例中，醫(yī)生將擇期為患者行第一周期新輔助化療，因此要監(jiān)護(hù)新輔助化療方案對(duì)該患者是否有效。考慮到患者體制較差，預(yù)后不佳，臨床藥師建議醫(yī)生應(yīng)對(duì)該患者的化療藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證可以給予患者足量、安全的化療劑量。監(jiān)護(hù)化療方案的療效，定期進(jìn)行影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及患者體征的綜合評(píng)價(jià)。監(jiān)護(hù)患者后續(xù)入院期間血象和體溫的變化，如在評(píng)價(jià)化療方案有效或外科手術(shù)治療后患者體溫血象仍難以有效控制，需繼續(xù)查找其它可能的患病因素。針對(duì)患者目前血液高凝的狀態(tài)，臨床藥師建議可為患者進(jìn)行血管彩超檢查，明確患者目前是否存在血栓及血栓發(fā)生的部位，如果存在血栓，可適當(dāng)?shù)亟o予相關(guān)的抗凝治療；此外國(guó)內(nèi)已有部分研究探討了低分子肝素鈉在改善高凝狀態(tài)的肺癌、卵巢癌患者的凝血和血流變學(xué)方面的效果，經(jīng)過(guò)一定劑量低分子肝素治療一定療程的肺癌、卵巢癌患者的凝血和血流變學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，雖然文獻(xiàn)研究不多，但是也可以作為為該患者改變高凝狀態(tài)治療的參考[38]。

4 小結(jié)

本病例中的乳腺癌患者病情并不復(fù)雜，但是感染得到有效控制后，體溫仍高熱不退，血象高居不下成為診斷疑點(diǎn)。臨床藥師在仔細(xì)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后，對(duì)該患者病情可能的原因及預(yù)后進(jìn)行了分析，提出了后續(xù)的治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床醫(yī)生日后遇到類似病情的診治提供了一定的依據(jù)，臨床藥師也從該病例中對(duì)腫瘤熱及高血象的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。