劉得水 李麗波 榮 華 興桂華 張曉杰 高志影

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，黑龍江省齊齊哈爾 161000

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病，好發(fā)于老年人，近年來(lái)隨著老齡化日益加劇，腦卒中的發(fā)病人數(shù)也呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)[1]。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是較為常見(jiàn)的腦卒中并發(fā)癥之一，PSD具有發(fā)病率高、致殘率高、自殺率高以及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了腦卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)和生活質(zhì)量[2]。對(duì)于卒中后抑郁患者應(yīng)及早治療，減少患者所承受的痛苦，利于患者早日康復(fù)[3]。因此尋找安全高效的藥物和治療方案是卒中后抑郁診治的關(guān)鍵[4]。本研究2016年3月～2018年3月通過(guò)對(duì)艾司西酞普蘭與黛力新聯(lián)合治療卒中后抑郁的64例患者的臨床療效的分析，以期為卒中后抑郁的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院收治的64例卒中后抑郁患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI或頭顱CT確診且符合腦血管病腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）符合《國(guó)際疾病分類（ 第10 版） 》抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）患者意識(shí)清晰，能夠配合醫(yī)生檢查。（4）本研究之前未服用過(guò)抗抑郁類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腦器質(zhì)性病變者。（2）既往精神病史或精神病家族史。（3）存在意識(shí)障礙、耳聾、失語(yǔ)、失用，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。（4）患軀體疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)分組法將64例患者分為對(duì)照組（單用艾司西酞普蘭）和研究組（艾司西酞普蘭聯(lián)合黛力新），每組各32例。其中對(duì)照組男18例，女14例；平均年齡（53.3±4.2）歲；平均病程（2.6±1.2）年；研究組男15例，女17例；平均年齡（52.1±3.9）歲；平均病程（2.5±1.3）年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均依據(jù)腦卒中治療指南予以常規(guī)治療，同時(shí)給予患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，研究組服用艾司西酞普蘭（H.Lundbeck A/S公司，H20150164），初始劑量10mg/d，早飯后服用，酌情加量，劑量范圍為10～20mg/d，同時(shí)加服黛力新（H.Lundbeck A/S公司，H20130126），每次1片，每日兩次；對(duì)照組單獨(dú)服用艾司西酞普蘭，用法與用量與研究組相同。兩組患者治療周期為6周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）采用HAMD 量表對(duì)兩組患者治療前及治療后2、4、6周抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMD 總評(píng)分≤7分為無(wú)抑郁癥狀，＞7 ～ 17分為輕度抑郁，＞17 ～ 24分為中度抑郁癥，＞24分為嚴(yán)重抑郁。（2）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIHSS）對(duì)組患者治療前及治療后2、4、6周神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）臨床療效：評(píng)定依據(jù)治療后HAMD減分率，減分率高于75%為痊愈，減分率在50%～75%為顯效，減分率在25%～50%為有效，減分率低于25%為無(wú)效。（4）神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)兩組患者神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）兩種神經(jīng)細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較

與治療前相比，兩組患者在治療第2、4、6周后HAMD評(píng)分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后各時(shí)間點(diǎn)的HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療6周對(duì)照組 32 26.58±4.32 17.34±3.01 15.63±2.86 12.48±3.45研究組 32 26.65±4.27 15.54±3.28 12.35±2.57 8.93±3.17 t 0.065 2.287 4.826 4.286 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

與治療前相比，兩組患者在治療第2、4、6周后NIHSS評(píng)分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后各時(shí)間點(diǎn)的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療6周對(duì)照組 32 12.35±2.25 10.73±2.38 8.95±2.54 7.21±1.99研究組 32 12.30±2.18 9.39±2.27 7.31±2.23 5.95±1.82 t 0.090 2.304 2.745 2.643 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組患者療效比較

治療6周后，對(duì)照組無(wú)效9例，總有效率為71.9%；研究組無(wú)效2例，總有效率為93.8%。兩

表3 兩組患者療效比較[n（%）]

組患者治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.379，P=0.020）。見(jiàn)表 3。

2.4 兩組患者血清神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)水平比較

兩組患者治療前血清NGF和BDNF表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，兩組患者在治療第2、4、6周后NGF和BDNF表達(dá)水平均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后各時(shí)間點(diǎn)的NGF和BDNF表達(dá)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4、5。

表4 兩組患者血清NGF表達(dá)水平比較（± s，ng/mL）

表4 兩組患者血清NGF表達(dá)水平比較（± s，ng/mL）

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療6周對(duì)照組 32 6.57±0.77 7.32±0.64 8.24±0.87 10.19±1.02研究組 32 6.53±0.72 8.15±0.51 9.98±0.79 13.37±1.18 t 0.215 5.737 8.376 11.533 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表5 兩組患者血清BDNF表達(dá)水平比較（± s，ng/mL）

表5 兩組患者血清BDNF表達(dá)水平比較（± s，ng/mL）

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療6周對(duì)照組 32 9.13±1.75 10.54±1.61 11.59±1.53 13.25±1.54研究組 32 9.05±1.69 11.31±1.58 13.58±1.38 16.13±1.67 t 0.186 1.931 5.464 7.172 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組有3例頭暈，2例頭疼，1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.8%（6/32）；研究組有2例頭暈，2例惡心嘔吐，1例便秘，不良發(fā)生率為15.6%（5/32）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.110，P=0.740）。

3 討論

PSD是腦卒中后較為常見(jiàn)的一種精神障礙并發(fā)癥，PSD患者臨床表現(xiàn)較多，主要表現(xiàn)有情緒低落、悲觀、煩躁、失眠、全身疲勞、缺乏積極性及認(rèn)知功能減退等癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)厭世和自殺等危險(xiǎn)行為[6-8]。研究表明，我國(guó)PSD的發(fā)生率為30%～75%，抑郁患病率與腦卒中后時(shí)間有關(guān)，卒中后3～6個(gè)月為抑郁的高發(fā)期，但卒中后3～5年仍然會(huì)有患者出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀[9]。目前對(duì)于PSD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要有兩種說(shuō)法：一是腦血管病灶破環(huán)了與情緒有關(guān)的神經(jīng)環(huán)路，使得5-羥色胺（5-HT）和去甲腎腺素水平下降，導(dǎo)致卒中患者并發(fā)抑郁；二是患者腦卒中后交流障礙、肢體活動(dòng)受限、社會(huì)角色改變等引起心理調(diào)節(jié)障礙所致[10-11]。

艾司西酞普蘭系西酞普蘭的左旋異構(gòu)體，是一種高選擇性的SSRI類抗抑郁藥[12]。艾司西酞普蘭對(duì)突觸間隙5-HT具有較強(qiáng)的再攝取抑制性，具有起效時(shí)間快、抗抑郁作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，此外其對(duì)干細(xì)胞色素P450酶無(wú)任何影響，對(duì)鈉、鉀、鈣等例子通道親和作用很小，毒副作用小，患者耐受性較好[13]。黛力新為復(fù)合制劑，其含有氟哌噻噸和美利曲辛兩種成分[14]。氟哌噻噸為多巴胺受體拮抗藥，其可起到促進(jìn)機(jī)體多巴胺的合成和釋放的作用，美利曲辛能夠起到抑制突觸前膜對(duì)5-HT和去甲腎上腺素的再攝取作用，提高突出間隙去甲腎上腺素水平[15-17]。黛力新中的兩種成分可以協(xié)同發(fā)揮作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能起到調(diào)節(jié)作用，從而發(fā)揮良好的抗抑郁效果。

本研究結(jié)果顯示在治療6周后研究組和對(duì)照組總有效率分別為93.8%和71.9%，研究組對(duì)于卒中后抑郁改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，與盧偉明[18]研究相似，其觀察組總有效率為97.9%（P＜0.05）。兩組患者在治療后HAMD和NIHSS評(píng)分較治療前均有明顯下降（P＜0.05），且研究組在治療后第2、4、6周的HAMD和NIHSS評(píng)分也均低于對(duì)照組（P＜0.05）。與公維謙等[1]研究相似，其觀察組HAMD評(píng)分為（10.27±5.08），其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子NGF和BDNF血清中表達(dá)水平與PSD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，腦卒中的發(fā)生會(huì)使二者合成減少，削弱對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)[19]。對(duì)兩組患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子NGF和BDNF的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后血清NGF和BDNFF表達(dá)水平均高于治療前（P＜0.05），且研究組在治療后第2、4、6周的血清NGF和BDNF也均高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者之間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合黛力新能夠顯著改善患者抑郁癥狀，降低患者神經(jīng)功能損傷程度，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，其療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用艾司西酞普蘭，值得推廣使用。