謝苗苗 徐 強(qiáng) 古麗米拉·木明 蘭 馨 葉鐘泰

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東深圳 518000

上頜竇底提升術(shù)是將上頜竇底黏膜推升至上頜竇腔內(nèi)，黏膜與底壁之間的增加的高度為種植體的植入提供了空間。臨床中根據(jù)提升的方式不同，又分為側(cè)壁開窗法和沖頂法[1]。側(cè)壁開窗法是在上頜竇外側(cè)壁開窗，直視下剝離上頜竇底的黏膜[2]。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以獲得大量的空間，極大提升垂直方向和水平方向的骨量。目前研究表明，剩余牙槽骨高度低于3mm時(shí)，采用側(cè)壁開窗進(jìn)行上頜竇底提升更有效。沖頂法首先在牙槽嵴頂方向預(yù)備種植窩洞，在接近上頜竇底時(shí)使用特殊器械通過(guò)敲擊的方式使上頜竇底壁骨折，然后在盲視下使用上頜竇黏膜分離器械將上頜竇的底黏膜與上頜竇底壁分離，最后放入骨替代品。沖頂法的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷較小，無(wú)須開辟第二術(shù)區(qū)，操作簡(jiǎn)單，可以獲得較高的種植成功率?；颊咝g(shù)后不適感較少，易被患者接受[2]。本研究通過(guò)比較改良雙層膜法和沖頂法在上頜竇底提升術(shù)中的臨床效果，探討了口腔種植手術(shù)中，改良雙層膜法的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2017年1月～2018年4月上頜后牙缺失伴牙槽骨高度不足的患者共198例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組各99例。A組為試驗(yàn)組，采用改良雙層膜法提升上頜竇底。B組為對(duì)照組，使用常規(guī)的沖頂法提升上頜竇底。缺失牙共204顆，其中前磨牙80顆，磨牙124顆。男102例，女96例，年齡23～65歲，平均50.5歲，牙槽骨高度平均4.8mm。其中，A組男47例，女52例，年齡25～65歲，平均50.1歲，牙槽骨高度平均4.9mm。B組男59例，女40例，年齡23～63歲，平均49.8歲，牙槽骨高度平均5.0mm?；颊呷斫】禒顩r好，無(wú)口腔種植手術(shù)禁忌證和上頜竇提升手術(shù)禁忌證。

1.2 材料

CAS-KIT工具盒（韓國(guó)，奧齒泰）；士卓曼種植體（瑞士，士卓曼）；杰美種植體（美國(guó)，杰美）；Bio-Oss骨粉（瑞士，蓋氏公司）；Bio-Gide生物膜（瑞士，蓋氏公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均拍X線曲面斷層片進(jìn)行影像學(xué)檢查，拍片時(shí)使用5mm直徑的鋼珠進(jìn)行定位，必要時(shí)加拍CBCT測(cè)量上頜竇底剩余牙槽骨的高度，以便種植醫(yī)師根據(jù)測(cè)量結(jié)果設(shè)計(jì)種植方案，選擇合適患者的種植體。

1.3.2 手術(shù)過(guò)程 兩組患者均在術(shù)前2h口服抗生素，術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后，使用復(fù)方甲哌卡因注射液進(jìn)行種植區(qū)域的局部浸潤(rùn)麻醉。切開黏骨膜后翻瓣，充分暴露種植區(qū)域的牙槽骨，使用大球鉆進(jìn)行初步定位后，再使用直徑2.0mm先鋒鉆以1200轉(zhuǎn)/min的速度鉆入，直至靠近上頜竇底約1～2mm處停止[3]。

A組患者使用 CAS-KIT 套盒內(nèi)的CAS-drill鉆和終止環(huán)配合進(jìn)行種植窩的逐級(jí)備洞，每次備洞后，均用上頜竇探測(cè)器小心沿骨壁探查。達(dá)到預(yù)計(jì)直徑后使用Bio-Gide生物膜包裹黏膜分離器的工作頭，并深入到種植窩洞底部，分離上頜竇底的黏膜。在分離的過(guò)程中，慢慢將Bio-Gide生物膜塞進(jìn)上頜竇底部，起到支撐和屏障的作用。第一張生物膜完全塞入后，再重復(fù)該過(guò)程，將第二張Bio-Gide生物膜塞進(jìn)上頜竇底部，達(dá)到雙層膜法效果。如提升高度＜3mm，則僅用上頜竇探測(cè)器加雙層生物膜，沿種植窩洞底四周分離竇底的黏膜，然后植入種植體；如果預(yù)計(jì)提升的高度≥3mm，則除上述步驟外再植入Bio-Oss骨粉，用植入器械壓實(shí)，使骨粉材料均勻分布于提升區(qū)，隨后同期植入預(yù)選種植體，旋入覆蓋螺絲，4-0號(hào)可吸收線將黏骨膜瓣復(fù)位嚴(yán)密縫合。

B組患者的消毒鋪巾麻醉切開過(guò)程同A組患者，在先鋒鉆達(dá)到上頜竇底約1～2mm距離后，使用用直徑3.0mm的Summers骨鑿加骨錘，輕輕向洞底方向敲擊。當(dāng)感覺(jué)敲擊的聲音由清脆變?yōu)閻炩g，有輕微落空感說(shuō)明上頜竇底的骨皮質(zhì)已經(jīng)突破，此時(shí)再逐級(jí)更換直徑3.5、4.0mm的骨鑿敲擊。后續(xù)植骨指征及種植體植入情況同A組患者[4]。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后1d復(fù)診復(fù)查，如鼻腔出血，應(yīng)用呋麻滴鼻液滴鼻。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素1周，復(fù)方氯已定漱口液含漱。囑患者術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，避免感冒，避免打噴嚏。術(shù)后2周復(fù)診拆線，術(shù)后6個(gè)月取模行冠修復(fù)，漸進(jìn)式負(fù)重1年后完成最終修復(fù)。術(shù)后當(dāng)天，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年復(fù)診，臨床檢查，拍攝X線片，檢查牙槽嵴頂至上頜竇底的高度、上頜竇底提升的高度及變化、上頜竇有無(wú)炎癥和種植體與周圍骨結(jié)合情況。所有手術(shù)及復(fù)查均為同一組醫(yī)師護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，并比較兩組患者之間的差異[5]。

1.4 臨床觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 記錄每一位患者上頜竇黏膜情況 由手術(shù)室護(hù)士記錄每一位患者手術(shù)時(shí)上頜竇黏膜情況，是否穿孔。

1.4.2 手術(shù)中舒適度評(píng)價(jià) 本研究中對(duì)手術(shù)患者采用視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）記錄患者種植手術(shù)中的自我感受。其中Ⅰ度表示患者并未感受到不適，臨床計(jì)做0分，Ⅱ度表示患者感受到了輕度不適，根據(jù)不適程度分別計(jì)為1～3分，Ⅲ患者感受明顯不適，但能忍受，根據(jù)不適程度分別計(jì)為4～6分，Ⅳ度患者感受明顯不適并且不能忍受，根據(jù)程度計(jì)為7～10分。在種植手術(shù)后，由口腔種植門診護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)兩組患者的舒適度評(píng)分情況并記錄結(jié)果[6]。

1.4.3 上頜竇底提升高度 患者術(shù)后拍攝X線片，對(duì)比術(shù)前情況，記錄手術(shù)提升高度。

1.4.4 復(fù)查 患者術(shù)后即刻，3個(gè)月，6個(gè)月，1年復(fù)診復(fù)查時(shí)拍攝x線片，觀察上頜竇底提升高度的變化，由口腔種植門診護(hù)士記錄結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻率描述。使用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中舒適度比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中舒適度評(píng)分為（1.2±0.96）分，該分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組患者評(píng)分（5.8±2.23）分，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中舒適度、黏膜穿孔率比較

對(duì)上頜竇底黏膜穿孔的情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)對(duì)比，研究中試驗(yàn)組穿孔率要低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中舒適度、黏膜穿孔率比較

2.3 兩組患者上頜竇底提升高度變化情況

術(shù)后即刻拍攝X線進(jìn)行檢查，試驗(yàn)組患者上頜竇底提升高度為（3.1±1.26）mm，高于對(duì)照組為（2.9±2.11）mm，但兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3個(gè)月復(fù)診、6個(gè)月復(fù)診及1年后復(fù)診檢查結(jié)果相似，見表2。

表2 兩組患者上頜竇底提升高度變化情況（± s，mm）

表2 兩組患者上頜竇底提升高度變化情況（± s，mm）

組別 術(shù)后即刻提升高度1年提升高度A組 3.1±1.26 3.0±0.96 2.9±1.06 2.9±1.06 B組 2.9±2.11 2.8±2.23 2.7±1.22 2.7±1.22 t 0.8097 0.8196 1.2313 1.2313 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 3個(gè)月提升高度6個(gè)月提升高度

3 討論

上頜后牙拔除后，牙槽嵴骨組織由于失去了牙齒的功能刺激，不斷進(jìn)行水平和垂直骨吸收，進(jìn)行牙槽嵴廢用性改建，致使牙槽嵴高度和寬度變少，加之上頜竇結(jié)構(gòu)逐漸氣化，上頜竇腔的體積不斷增加，牙槽嵴的高度逐漸喪失，種植手術(shù)可用的牙槽骨高度逐漸降低[7-8]。由于上頜后牙區(qū)牙槽骨疏松，臨床選擇種植體的植入的深度以10mm或以上為最佳。對(duì)于缺牙區(qū)牙槽骨量不足的患者，雖然可選擇短種植體，降低骨高度的要求，但種植體植入過(guò)短，往往引起修復(fù)體冠根比例不協(xié)調(diào)，影響種植的遠(yuǎn)期效果，很大程度上限制了上頜后牙區(qū)的種植修復(fù)[9]。所以上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨高度小于5mm時(shí)，臨床醫(yī)師往往選擇上頜竇底提升術(shù)來(lái)達(dá)到理想高度[10]。根據(jù)手術(shù)方式不同，常用的方法有開窗提升術(shù)和沖頂法提升術(shù)。

上頜竇底開窗外提升術(shù)雖能有效增加上頜后牙區(qū)的剩余牙槽骨高度，但是由于上頜竇底解剖不規(guī)則以及竇間間隔的存在，增加了手術(shù)剝離上頜竇黏膜的難度。因此，該技術(shù)對(duì)醫(yī)師的要求較高，手術(shù)中上頜竇黏膜穿孔率較高。

1994年Summers提出沖頂法上頜竇底提升術(shù)[11]。該方法在預(yù)備種植窩洞時(shí)，距離上頜竇底預(yù)留大約2mm的牙槽骨厚度，用Summers骨鑿沿窩洞方向敲擊突破上頜竇底，達(dá)到提升的目的。該方法將上頜竇底壁作為通向上頜竇腔的入路，由于減小了軟組織的剝離范圍，患者的術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)小。但是沖頂法提升的高度是有限度的，大部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于RPH低于4mm的患者，采用沖頂法進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升的成功率明顯降低。同時(shí)，沖頂法需要敲擊上頜骨，在敲擊的過(guò)程中，不少患者覺(jué)得頭部震動(dòng)較大，手術(shù)不適感增加。同時(shí)沖頂法手術(shù)視野小，提升時(shí)主要靠手感和聽覺(jué)來(lái)判斷，容易發(fā)生黏膜穿孔[12]。

近年來(lái)，隨著新技術(shù)新器械的不斷問(wèn)世，上頜竇底內(nèi)提升技術(shù)得到了提高。CAS-KIT是OSSTEM公司生產(chǎn)的專門用于上頜竇底提升的工具，CAS-KIT采用經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升，以1mm為級(jí)差，逐步深入備洞。套盒內(nèi)的終止環(huán)結(jié)構(gòu)可以控制CAS-drill的鉆入深度。突破上頜竇底壁后換用CAS-KIT的水壓提升工具，通過(guò)水壓向上方提升竇底黏膜，由于水壓沒(méi)有尖銳的輪廓，再加上CAS-drill的圓鈍凹面設(shè)計(jì)可基本避免上頜竇底穿孔。但是該技術(shù)也有不足之處，當(dāng)使用CAS-drill突破上頜竇底后，需要用水囊法進(jìn)行黏膜提升，該操作相對(duì)復(fù)雜，青年醫(yī)師難以快速掌握操作要點(diǎn)[13]。在提升過(guò)程中水流可能順著壓力小的方向剝離黏膜，從而導(dǎo)致種植體周圍提升不充分等缺點(diǎn)。由于醫(yī)生操作的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的成熟度不同，加之患者的個(gè)體差異，仍有個(gè)別情況出現(xiàn)上頜竇底穿孔。在預(yù)計(jì)提升高度超過(guò)3mm的病例中，因?yàn)槭中g(shù)需要在上頜竇底部植入骨替代品，這一舉措更增加了上頜竇底黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究中使用了雙層膜法來(lái)代替CAS-KIT套盒中的水囊法，實(shí)現(xiàn)上頜竇底的安全提升。其基本過(guò)程是在CAS-drill鉆突破上頜竇底后，使用Bio-Gide生物膜包裹黏膜分離器的工作頭，并深入到種植窩洞底部，分離上頜竇黏膜。在分離的過(guò)程中，將Bio-Gide生物膜塞進(jìn)上頜竇底部，起到支撐和屏障的作用。第一張生物膜完全塞入后，再重復(fù)該過(guò)程，塞入第二張Bio-Gide生物膜，達(dá)到雙層膜法效果。

臨床醫(yī)師較難通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜上面的微小穿孔。而在黏膜穿孔區(qū)域進(jìn)行植骨將增加了上頜竇感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。在本研究中，試驗(yàn)組患者沒(méi)有穿孔發(fā)生，對(duì)照組患者有一例穿孔的情況發(fā)生，兩組之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本次研究中，我們通過(guò)以下幾方面降低了上頜竇黏膜穿孔和感染的風(fēng)險(xiǎn)。（1）CAS-drill鉆使用時(shí)需要安裝在種植手機(jī)上，因此種植醫(yī)師可以準(zhǔn)確控制CAS-drill鉆轉(zhuǎn)速及扭矩，減少盲目操作，降低黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，試驗(yàn)組患者均未發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔的情況，未發(fā)生上頜竇感染等并發(fā)癥，而對(duì)照組患者發(fā)現(xiàn)一例上頜竇黏膜穿孔的情況。（2）使用CAS-drill預(yù)備時(shí)，上頜竇底壁穿通后的落空感比較明顯，可以給種植醫(yī)師較為明確操作提示，避免竇底黏膜破裂。（3）及時(shí)在上頜竇底黏膜產(chǎn)生了微小穿孔，術(shù)中使用了Bio-Gide生物膜，能夠促進(jìn)穿孔的上頜竇黏膜修復(fù)。（4）Bio-Gide生物膜能夠隔絕來(lái)自骨替代物對(duì)黏膜的刺激。（5）Bio-Gied生物膜能夠促進(jìn)成骨，保護(hù)新生骨組織，防止軟組織長(zhǎng)入。

在本研究中，兩組患者對(duì)手術(shù)的滿意度VAS值進(jìn)行評(píng)估，A組平均值為（1.2±0.96）分，B組平均值為（5.8±2.23）分，試驗(yàn)組患者感受明顯好于對(duì)照組患者感受。這除與患者術(shù)后反應(yīng)的大小有關(guān)外，還因?yàn)楦牧茧p層膜法不需要用錘子敲擊，患者術(shù)中更為放松，舒適度評(píng)級(jí)更好。沖頂提升術(shù)式中，因?yàn)樾枰褂缅N子敲擊，部分患感到恐懼，緊張感增加，舒適度評(píng)級(jí)下降。

綜上，本研究中使用的改良雙層膜法，第一步驟中使用的CAS-drill鉆能夠在手術(shù)中有效保護(hù)竇底黏膜，極大避免黏膜破裂穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。此外，即使手術(shù)中上頜竇黏膜出現(xiàn)微小穿孔，第二步驟中的雙層Bio-Gide生物膜填塞在上頜竇黏膜的下方，既能有效防止金屬剝離器械損傷黏膜或使破壞擴(kuò)大，同時(shí)又修復(fù)破損竇底黏膜，進(jìn)一步促進(jìn)組織再生?？傊?，改良雙層膜法在種植手術(shù)中，發(fā)揮CAS-drill鉆的優(yōu)點(diǎn)，又能結(jié)合Bio-Gide生物膜的特點(diǎn)，使上頜竇底提升更安全，能有效的提高牙槽骨高度，獲得良好的臨床療效，具有一定的優(yōu)越性。