杜亞婷 郭傳 饒向榮 尹德海

摘要：慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由多種疾病引起，腎臟結構和功能進行性惡化直至不可逆性損傷，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征，其認知功能障礙已成為主要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。西醫(yī)認為其發(fā)病機制主要與血管損傷和神經(jīng)退行性變相關，而中醫(yī)理論中“虛氣留滯”可概括其病機。“虛氣留滯”是指元氣虧虛，氣血相失，氣血津液運化失常而導致氣滯、痰阻、血瘀、毒損的病理過程。本文認為CKD合并認知功能障礙病機是虛氣為本、留滯為標，虛氣與留滯互相影響，形成惡性循環(huán)而加重疾病，進而據(jù)此提出“補虛消滯”的治療原則，可為臨床施治提供一定參考。

關鍵詞：慢性腎臟?。徽J知功能障礙；虛氣留滯；補虛消滯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.001

中圖分類號：R272.969.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）12-0001-04

Abstract： Chronic kidney disease （CKD） is a clinical syndrome with a series of clinical manifestations and metabolic disorders caused by many diseases， which is characterized by progressive deterioration or irreversible damage of renal structure and functions. Cognitive dysfunction has become its main neurological complication. The pathogenesis of Western medicine is mainly related to vascular injury and neurodegeneration. In TCM theory， “deficient-qi retention” can summarize its pathogenesis. “Deficient-qi retention” refers to the pathogenetic process of qi stagnation， phlegm obstruction， blood stasis and toxin accumulation owing to deficiency of primordial qi， loss of qi and blood， and abnormal transportation of qi， blood， and body fluid. This article believed that deficient-qi is the root and stagnation is the tip for CKD combined with cognitive dysfunction. Deficient-qi and retention affect each other， so as to form a vicious circle and aggravate the disease. Therefore， the treatment principle of “tonify deficiency and remove stasis” was put forward， in order to provide certain references for clinical treatment.

Keywords： chronic kidney disease； cognitive dysfunction； deficient-qi retention； tonify deficiency and remove stasis

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由多種疾病引起，導致腎臟結構及功能進行性惡化直至不可逆性損傷，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征。近幾年，CKD并發(fā)認知功能障礙的現(xiàn)象日益受到重視。資料顯示，CKD中認識功能障礙患者與健康人群相比增加3倍，且終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者的神經(jīng)心理學測試結果發(fā)現(xiàn)，認知功能損害的患病率為16%～38%[1]。從中醫(yī)角度而言，CKD病程日久，臟腑功能受損或氣血運行失常，導致痰濕瘀等病理產(chǎn)物聚集，滯而成毒，濁邪上擾清竅，破壞腦髓，奪擾神明，引起認知功能障礙?；诖?，其病機可概括為“虛氣留滯，濁邪害清”。茲從“虛氣留滯”角度探討CKD合并認知功能障礙，以期為臨床診療提供新思路。

1 發(fā)病機制

目前認為，導致CKD認知功能障礙的病理生理機制是多因素的，尚不十分清楚。其潛在原因主要包括一些疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。е卵軗p傷或CKD的生理學變化（如尿毒癥毒素）所帶來的神經(jīng)退行性變。

1.1 血管損傷假說

腎臟和大腦具有許多共同的解剖和血管調節(jié)特性，二者都是低阻力終末端器官，具有豐富的血流及自我調節(jié)能力。一些傳統(tǒng)因素如衰老、高血壓和糖尿病常可見小動脈硬化，其中各種血清蛋白在小動脈內皮下沉積，形成玻璃樣變性。玻璃樣變的物質代替小動脈平滑肌損害自身調節(jié)，隨后將增加的全身壓力傳遞到腎小球和腦毛細血管床。同時，高血壓又使動脈硬化癥進行性惡化，導致永久性終末器官損傷惡性循環(huán)。非傳統(tǒng)因素如高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、炎癥和氧化應激，可引起血管損傷及內皮功能障礙[2]。研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，透析患者體內同型半胱氨酸升高的情況更常見，且CKD患者體內同型半胱氨酸水平升高與患者的執(zhí)行功能獨立相關[3-4]。升高的同型半胱氨酸不僅能通過氧化應激等途徑引起內皮損傷，進而損傷腦血管，還可通過激活tau激酶或抑制甲基化的方式造成腦部功能障礙[5]。

1.2 神經(jīng)退行性變假說

在CKD患者體內，腸道微生物菌群發(fā)生改變，導致硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）、硫酸對甲酚（p-cresyl sulfate，pCS）等腸源性尿毒癥毒素在體內蓄積，且研究發(fā)現(xiàn)血清IS水平的升高與早期CKD執(zhí)行功能差有關[6]。長期以來的觀點認為，尿毒癥毒素可能直接或間接導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。尿毒癥毒素可通過系統(tǒng)性炎癥、內皮功能損傷及動脈粥樣硬化間接引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。尿酸、IS、pCS等尿素癥化合物可通過CKD腦-腎的相互作用，直接起到神經(jīng)毒性的作用[7]。Wei Y D等[8]選取老年人群，研究腎功能下降的指標與認知功能障礙的關系，結果發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C水平的升高與認知功能障礙之間有密切相關性，考慮血清胱抑素C可能是老年人認知功能衰退早期和有效標志物。胱抑素C由體內所有有核細胞穩(wěn)定產(chǎn)生，通過腎小球基底膜濾過，被認為是比肌酐更敏感的衡量腎功能指標[9]。胱抑素C可能通過引起淀粉樣變性導致神經(jīng)退行性變，從而引起認知功能障礙[10]。

2 “虛氣留滯”是基本病機

“虛氣留滯”是王永炎院士援引《仁齋直指方》“虛氣留滯”并結合多年臨床經(jīng)驗提出的病機理論[11]，即元氣虧虛，氣血相失，氣血津液運化失常而導致氣滯、痰阻、血瘀、毒損的病理過程。CKD屬中醫(yī)學“水腫”“虛勞”等范疇，認知功能障礙則屬“癡呆”范疇。CKD病情進展中，肺、脾、腎三臟虧損，正氣虧虛明顯，氣、血、水運行失衡，痰濕、血瘀、濁毒等病理產(chǎn)物聚集。腦為清凈之府，在本虛基礎上，濁邪上擾清竅，損傷腦絡，神明失司，發(fā)為癡呆[12-13]。因此，“虛氣留滯”為CKD合并認知功能障礙的基本病機。

2.1 虛氣為本

生理上，《靈樞·本藏》有“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，《素問·調經(jīng)論篇》“人之所有者，血與氣耳”，所以，氣血是人體兩大類基本物質。病理上，《醫(yī)醇賸義》有“虛氣”概念，即“操煩太過，營血多虧，虛氣無歸”，因此，虛氣包括氣（陽）血（陰）兩方面的虧虛。

CKD合并認知功能障礙好發(fā)于老年人，《素問·陰陽應象大論篇》有“年四十而陰氣自半”，故老年患者常存在元氣虧損，并涉及肺、脾、腎、腦。肺、脾、腎三臟功能失常，如肺氣虧虛，失于宣降，水道失調；脾氣虧虛，失于健運，水濕內停；腎氣虧虛，氣化失常，水液泛溢肌膚，發(fā)為水腫。脾胃乃氣血化生之源，脾氣虧虛，氣血化生不足，不能上榮腦絡，清竅失養(yǎng)，為癡呆的發(fā)病基礎。此外，腎與腦的關系極其緊密?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！庇捎谀I主骨生髓，骨髓與腦髓是先天之精和后天之精的組合，故腦髓是腎精所生，正如《醫(yī)學衷中參西錄》所言“腦為髓海……乃聚髓之處，非生髓之處。究其本源，實由于腎中真陽、真陰之氣醞釀化合以成”。王永炎院士認為內傷積損，精氣虧虛是血管性癡呆的發(fā)病基礎，病雖在五臟，以腎為本[14]。癡呆是由于髓減腦消，神機失用所致。CKD進展過程中，肺、脾、腎虧虛日益加重，元氣受損，精血不足，腦髓失充，為癡呆發(fā)病之本，可用“虛氣”概括。

2.2 留滯為標

生理上，氣以升降出入為基本運動形式，氣有推動、溫煦、防御、固攝、氣化作用，構成人體的基本物質，血、津液都離不開氣的基本運動及作用。氣與血的關系有所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，以及“氣能生血，行血，攝血；血能養(yǎng)氣，載氣”。氣與津液的關系則相似于氣與血的關系。病理上，《素問·調經(jīng)論篇》有“血氣不和，百病乃變化而生”。氣虛則氣機運動升降出入無力，出現(xiàn)因虛而氣滯；若氣虛無力行血、行津，致血行瘀滯而出現(xiàn)血瘀，津液運行障礙而出現(xiàn)痰飲；氣滯、血瘀、痰飲相互影響，互相加重，互為因果。痰濁、血瘀在體內蓄積日久，化而為毒。毒邪性烈，可傷及血脈，灼傷臟腑，因其膠黏重濁之性，致病纏綿難愈，易成痼疾。氣滯、痰阻、血瘀、毒損則屬于“留滯”范疇。

CKD發(fā)展過程中常因氣、血、水失衡，引起痰濕、血瘀、濁毒內聚。肺、脾、腎三臟虧損而致氣虛，氣虛則血行緩慢，瘀血內生；且水液失于氣化和敷布，停積體內，化生痰濕。水阻經(jīng)隧，絡脈不通，加重血瘀。病至后期，痰濕、血瘀郁蒸腐化，釀生濁毒。證候研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證、濁毒證隨CKD分期的增加而加重[15]。若痰濁上蒙清竅，致髓海渾濁，神識失調，可出現(xiàn)記憶力、執(zhí)行力下降等，正如《石室秘錄》所謂“痰氣最深，呆氣最盛”。瘀血蒙蔽腦竅，使腦氣與臟氣不得相接，靈機不運，神機失用，出現(xiàn)言語不利、善忘等表現(xiàn)，如《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》“血之為患……蓄之在上，其人忘”。濁毒痹阻腦絡，神機失統(tǒng)，發(fā)為腦病，如王永炎院士所提出“濁毒損傷腦絡”理論，是癡呆的主要病機之一[16-17]。上述病理產(chǎn)物可導致癡呆，為發(fā)病之標，可用“留滯”概括。

2.3 虛氣與留滯互為因果

因虛氣而留滯，故虛氣是本，留滯是標。留滯日久，擾亂五臟生理功能，氣血化生乏源，加重虛氣，二者互為因果。反映于臨床，則出現(xiàn)本虛標實、虛實夾雜的表現(xiàn)。

CKD患者脾腎本虛，“髓減腦消”。在本虛的基礎上內生諸多標實因素，痰濕、血瘀等標實之邪壅滯不得外泄，日久蘊化成毒，上擾清竅，神明失司，本虛結合標實而發(fā)為癡呆。且濁毒可進一步耗傷臟腑，使諸臟腑嚴重虛損，病勢趨深，難以逆轉。血管損傷與神經(jīng)退行性變作為CKD合并認知功能障礙的主要發(fā)病機制，與“虛氣留滯”病機有極大相似性。高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)損傷血管因素，致病日久，正氣虧虛。神經(jīng)退行性變，好發(fā)老年，患者多元氣虧損。炎癥、小動脈硬化、尿毒癥毒素等致病因素，分別類似于中醫(yī)“痰濕”“瘀血”“濁毒”，致病因素與發(fā)病機制之間相互影響與促進，相當于“虛氣”與“留滯”的因果惡性循環(huán)模式。

3 治療原則

基于上述認識，筆者認為治療CKD合并認知功能障礙應以“補虛消滯”為基本治療思路。主要體現(xiàn)在三方面：①補益脾腎。選用香砂六君子湯補脾益氣，合腎氣丸溫補腎陽，脾腎得補，則元氣充足，正所謂“正氣存內，邪不可干”。②調暢氣機。補氣時重視調氣，氣暢則臟腑功能協(xié)調，所謂“升降出入，無器不有”，可選四逆散疏肝理氣，或用柴胡劑通暢三焦、轉圜樞機。③祛濕化瘀、降濁解毒。針對痰濕、血瘀、濁毒等病理產(chǎn)物，辨證施治，采取化痰祛濕、活血化瘀、降濁解毒之法，可選溫膽湯理氣化痰或當歸芍藥散活血化瘀利濕。元氣得補，腦髓可充；留滯得消，則腦竅清靈。

4 小結

隨著對CKD合并認知功能障礙重視程度的提高，對此類疾病的機制研究日益深入。筆者上述主要從中醫(yī)角度，根據(jù)“虛氣留滯”理論，對CKD合并認知功能障礙進行病機探討，其總屬本虛標實。CKD發(fā)展過程中，臟腑虛衰，氣血不足，陰精虧空，不能上充于腦，腦髓不足，為認知功能障礙的發(fā)病之本，概括為“虛氣”。痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物內生，日久化為濁毒，痰、瘀、毒上蒙清竅，損傷腦絡而神機失統(tǒng)，乃“虛氣”所帶來的“留滯”，為發(fā)病之標。根據(jù)“虛氣留滯”的病機，筆者提出“補虛消滯”的治療原則，以期為臨床治療提供一定參考。至于中醫(yī)針對CKD合并認知功能障礙的發(fā)病、證候的認識和臨床干預尚待今后深入研究。

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