[摘要]目的探討咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。方法選取2015年6月～2016年2月我院確診治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者120例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組，每組60例，唑侖泊酚組患者給予2mg/kg丙泊酚和0.5mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈滴注麻醉治療，三藥聯(lián)合組患者在此麻醉前靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定10min，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能障礙程度，統(tǒng)計(jì)分析所有患者術(shù)前（T0）、插管時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、縫合時(shí)（T3）的心率（HR），術(shù)前、術(shù)后1、4、7d認(rèn)知功能和譫妄、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果三藥聯(lián)合組患者T1、T2、T3時(shí)刻的HR明顯低于唑侖泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三藥聯(lián)合組患者術(shù)后1、4、7d的MMSE得分明顯高于唑侖泊酚組，前者譫妄發(fā)生率明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合麻醉可有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生，且無(wú)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]咪達(dá)唑侖；丙泊酚；右美托咪定；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；認(rèn)知功能障礙

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)之一，由于術(shù)中需切開(kāi)患者較多組織、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中創(chuàng)傷較大等原因，術(shù)前需對(duì)患者給予麻醉治療方可使手術(shù)較為順利地完成。目前，常用的麻醉藥物有咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，可有效使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，進(jìn)而降低患者術(shù)中對(duì)手術(shù)操作的影響，但麻醉及手術(shù)的創(chuàng)傷都有可能導(dǎo)致手術(shù)之后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)，故如何降低麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能的影響具有重要的臨床價(jià)值。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉治療，探討其對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1臨床資料選取2015年6月～2016年2月我院確診治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者120例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組，每組60例，唑侖泊酚組：男36例，女24例，年齡65～73歲，平均（68.48±6.14）歲，依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)分為Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)12例，三藥聯(lián)合組：男39例，女21例，年齡65～76歲，平均（69.24±6.41）歲，依據(jù)ASA分級(jí)分為Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)15例，本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，兩組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)等資料上比較無(wú)顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、病史、CT或超聲檢查、血尿常規(guī)等證實(shí)需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；（2）無(wú)腦部和血液系統(tǒng)嚴(yán)重性疾?。唬?）患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病；（2）有本次藥物治療過(guò)敏史；（3）有精神病病史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者人手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓、心率等，在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，三藥聯(lián)合組患者于麻醉前靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248，按右美托咪定計(jì)2mL：200μg）10min，目標(biāo)鎮(zhèn)靜后給予麻醉每小時(shí)維持劑量為0.04～0.5μg/kg，唑侖泊酚組患者則于麻醉前靜脈泵注等量生理鹽水，完畢后所有患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，即依次靜脈給予0.5mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20067040，2mL：2mg）、2mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20133360，50mL：500mg）、0.1mg/kg維庫(kù)溴銨（辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20067458，4mg）、0.3μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256，按C₂₂H₃₀N₂0₂S計(jì)5mL：250μg），若心率<50次/min則靜脈給予0.5mg阿托品（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H21021924，鹽酸嗎啡10mg，硫酸阿托品0.5mg），麻醉每小時(shí)維持劑量：丙泊酚2～4mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈給予40mg帕瑞布鈉，縫合皮膚時(shí)連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，完畢后停止輸注所有麻醉藥物，并于手術(shù)完成后將患者轉(zhuǎn)入麻醉后復(fù)蘇室進(jìn)行體征監(jiān)測(cè)和觀察。

1.2.2指標(biāo)觀察所有患者均采用MMSE量表評(píng)估認(rèn)知功能障礙程度，統(tǒng)計(jì)分析所有患者TO、T1、T2、T3的HR，術(shù)前、術(shù)后1、4.7d認(rèn)知功能和譫妄、不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.3MMSE量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

總得分為30分，得分越低表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，其中分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，分?jǐn)?shù)<27為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度MMSE，10～20分為中度MMSE，≤9分為重度MMSE。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各時(shí)刻的HR水平比較

唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者T0時(shí)刻的HR基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三藥聯(lián)合組患者T1、T2、T3時(shí)刻的HR明顯低于唑侖泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段的MMSE得分及譫妄發(fā)生情況比較

唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者術(shù)前的MMSE得分基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三藥聯(lián)合組患者術(shù)后1、4、7d的MMSE得分明顯高于唑侖泊酚組，前者譫妄發(fā)生率明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前麻醉是臨床上常用的手段之一，可有效維持患者術(shù)中體征的穩(wěn)定，減少術(shù)中操作所致應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的影響，有利于確保手術(shù)的順利進(jìn)行。近年來(lái)，隨著人們生活、出行等方式發(fā)生改變，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用逐漸增多，其術(shù)前麻醉的使用也隨之上升，但由于麻醉藥物具有引起患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知能力方面的改變，故如何在確保麻醉效果下減少對(duì)患者認(rèn)知功能的影響成為了麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

有研究顯示，咪達(dá)唑侖、丙泊酚是臨床上常用的麻醉藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，已被廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)麻醉中。而韓陽(yáng)東等研究表明，右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜類藥物，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，在麻醉停止用藥后可有效使患者恢復(fù)清醒，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較低。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉治療，發(fā)現(xiàn)三藥聯(lián)合組T1、T2、T3時(shí)刻的HR、譫妄發(fā)生率明顯低于唑侖泊酚組，前者術(shù)后1、4、7d的MMSE得分明顯高于后者，但二者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，表明該麻醉可有效減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生，且無(wú)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)果與鄭國(guó)龍等研究基本相同。本研究結(jié)果提示在麻醉過(guò)程中，丙泊酚作為一種誘導(dǎo)和維持麻醉的鎮(zhèn)靜藥物，可能通過(guò)激活氨基丁酸（GABA）受體一氯離子復(fù)合物，增加氯離子傳導(dǎo)，使GABA受體脫敏而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而起鎮(zhèn)靜作用，且咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，可增強(qiáng)丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而達(dá)良好的鎮(zhèn)靜麻醉效果，但可能由于老年患者大腦中生成的神經(jīng)遞質(zhì)有著明顯的不足，代償性受體數(shù)目的增長(zhǎng)速度較慢，且在麻醉后由于老年患者的肝腎功能較低，肝腎需要較長(zhǎng)的時(shí)間對(duì)咪達(dá)唑侖、丙泊酚進(jìn)行代謝清除，導(dǎo)致麻醉藥物消除的半衰期延長(zhǎng)，使機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍處于受抑制的狀態(tài)，導(dǎo)致受體降低對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的親和力，進(jìn)而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，甚至導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。而右旋美托咪定是新一代的a2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有選擇性強(qiáng)、半衰期短、用量小、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)等特點(diǎn)，在麻醉前靜脈泵注右旋美托咪可能通過(guò)激動(dòng)存在于突觸前膜的a2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，通過(guò)激動(dòng)突觸后膜的a2受體抑制交感神經(jīng)活性，可有效終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓和心率下降而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，并可降低麻醉劑的用藥劑量，對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)無(wú)影響，有利于改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血，減輕手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的大量促炎性因子而發(fā)揮抗炎作用，保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)組織免受炎癥因子的損傷，從而降低術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，且術(shù)后無(wú)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為在三藥聯(lián)合中，咪達(dá)唑侖、丙泊酚可有效起良好的鎮(zhèn)靜麻醉效果，減少術(shù)中操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，而在右旋美托咪定輔助下，通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性，可進(jìn)一步降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，更為有效改善患者的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，且通過(guò)保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)組織免受炎癥因子損傷的作用，可有效降低術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，有利于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生。

綜上所述，咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合麻醉可有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生，且具有良好的安全性，值得臨床作進(jìn)一步推廣。