周曉哲，馬曉勇，孫少松，高文山，王建忠

骶骨骨折在骨盆骨折中占14.0%～30.4%，其中15%～69%合并有神經(jīng)損傷[1]。由于患者就診時多合并休克及其他臟器損傷，因此骶骨骨折往往得不到及時診治[2]。有些骶骨骨折早期并無神經(jīng)癥狀，但是在非手術治療過程中患者不能嚴格臥床或由于骨痂的形成，骶神經(jīng)孔逐漸變窄，造成神經(jīng)受壓迫，從而導致神經(jīng)癥狀的發(fā)生。因此骶骨骨折是否需要早期手術探查減壓、手術入路、減壓后固定方式等目前仍存在爭議。

臨床資料

1一般資料患者男性，36歲，因重物擠壓致雙側恥骨上下支、左側骶骨翼多發(fā)骨折，受傷當時無神經(jīng)損傷癥狀，外院行非手術治療。3周后逐漸出現(xiàn)左足疼痛、麻木不適，治療后無緩解，傷后1個月就診筆者醫(yī)院。診斷：骶骨陳舊性骨折(DenisⅡ型)合并左側骶叢神經(jīng)損傷；雙側恥骨上下支陳舊性骨折。查體：左足背、足底感覺減退，左足背伸肌力4級(圖1a、b)。肌電圖提示左側腓腸神經(jīng)感覺傳導波幅較對側低。CT示左側S1、S2孔較對側變窄(圖1c)。入院后繼續(xù)給予非手術治療3周，癥狀仍無明顯緩解。于入院后第22天全身麻醉下行后路骶椎板切除減壓術。

2手術方法去除骶1、2棘突及左側椎板，顯露硬脊膜及左側骶1、2神經(jīng)孔，可見骶1、2神經(jīng)孔變窄，骶1為重，骶1、2神經(jīng)根明顯受壓，神經(jīng)根充血腫脹，椎板鉗咬除周圍骨質，沿神經(jīng)根自后向前擴大骶孔至前緣，并松解骶1、2神經(jīng)根。

3結果術后CT示左側骶孔完全擴大(圖1d)；傷口一期愈合，無術后并發(fā)癥發(fā)生，術后即感左足疼痛、麻木癥狀減輕，術后1個半月拄雙拐下地行走，左足神經(jīng)癥狀完全恢復。

a b

c

d

討 論

骶骨骨折是一種嚴重創(chuàng)傷，多由高能量損傷所致。國際上有多種分類方式，其中Denis分型[3]是目前臨床應用較廣泛的分型方法，損傷分為三個區(qū)：I區(qū)骶骨翼；II區(qū)神經(jīng)孔區(qū)；III區(qū)骶管區(qū)。對DenisⅡ型骶骨骨折合并神經(jīng)損傷是否需要早期手術減壓目前還存在爭論[4]。眾多研究顯示，無論采取何種治療方式，約 80%的骶神經(jīng)損傷患者可以自然恢復[5]。也有學者認為[6]，對于此類骨折合并神經(jīng)損傷者，可先行非手術治療，如癥狀無明顯緩解，再考慮進一步手術治療。此外，還有學者認為[7]早期手術可以解除骨折塊對神經(jīng)的壓迫，能防止神經(jīng)根的長期牽拉，同時復位可以降低骨痂形成和纖維化所致神經(jīng)損傷的概率。

對于骶骨骨折選擇何種手術策略目前亦無定論，有學者認為后路手術不能完全移除前方骨塊，而且還干擾了骶管，為了達到徹底減壓目的選擇前路手術策略。白靖平等[8]通過尸體解剖認為，骶孔呈前大后小的“喇叭”狀，在擴大骶后孔的同時也擴大了骶前孔，從而達到了前方減壓的目的。骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔結構，因此采用后路手術較前路更為安全。更多學者對于移位的骶骨骨折在臨床處理上也選擇后路骶椎板切除減壓術[9]。

本例患者受傷當時神經(jīng)損傷癥狀不明顯，但是在非手術治療過程中逐漸出現(xiàn)患肢疼痛不適，原因可能由于骨折處骨痂的形成，骶神經(jīng)孔逐漸變窄，造成神經(jīng)受壓。后期經(jīng)CT三維重建也證實左側骶孔較對側變窄。因此筆者采用后路骶椎板切除減壓術，術中沿神經(jīng)根自后向前擴大骶孔至前緣，并松解神經(jīng)根，術后效果良好。