徐震壯，吳小波，胡 斌

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最常見，多處多根肋骨骨折會因連枷胸、胸壁不穩(wěn)定而造成呼吸循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重時會導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),如果處理不及時，病死率很高。采用手術(shù)配合內(nèi)固定器械進(jìn)行內(nèi)固定已成為趨勢[1]，但常規(guī)開胸手術(shù)患者恢復(fù)慢、損傷大。筆者科室應(yīng)用胸腔鏡輔助技術(shù)治療肋骨多發(fā)性骨折，比較常規(guī)開胸手術(shù)有著不可替代的優(yōu)勢，取得了很好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷3d內(nèi)且造成頑固性胸壁疼痛，休息不能緩解反復(fù)發(fā)作；CT和胸部X線顯示肋骨骨折3根或以上；無明顯開放性骨折但斷端錯位明顯；家屬及患者簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療中途轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助手術(shù)；病理學(xué)骨折；年齡>80歲或<16歲；骨折數(shù)<3根和單根肋骨骨折；因第一、二肋骨靠近鎖骨下動脈固定時易損傷所以排除在外；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或隨訪資料不完整。

2014年5月—2017年5月筆者科室收治多發(fā)性肋骨骨折患者78例，根據(jù)治療方法分為胸腔鏡輔助手術(shù)治療的患者41例(胸腔鏡組)，男性30例，女性11例；年齡25～70歲，平均34．82歲。致傷原因:道路交通傷20例，高處墜落傷10例，擠壓傷7例，跌倒傷4例。骨折數(shù)量5～13根，平均6.32根;單側(cè)骨折23例，雙側(cè)骨折18例;合并肺挫傷11例，合并胸腔積液15例。常規(guī)手術(shù)患者37例(傳統(tǒng)組)，男性27例，女性10例;年齡26～69歲，平均34．75歲。致傷原因:道路交通傷19例，高處墜落傷9例，擠壓傷6例，跌倒傷4例;骨折數(shù)量4～12根，平均6.21根;單側(cè)骨折21例，雙側(cè)骨折16例;合并肺挫傷10例，合并胸腔積液14例。兩組一般資料具可比性(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

胸腔鏡組：全身雙腔氣管內(nèi)插管麻醉并按術(shù)前影像資料擺好體位，作一約1.5cm的窺視孔在離肋骨骨折一定距離的胸壁位置上，胸腔鏡下探查肋骨骨折。在胸腔鏡引導(dǎo)下在骨折中心點所對應(yīng)的皮膚處切開3～4cm，將斷端復(fù)位，若呈折疊狀骨折錯位可用2把巾鉗復(fù)位，按肋骨弧度選擇合適的鎳鈦記憶合金肋骨接骨板(江蘇亞華生物科技工程有限公司)塑形后放置在骨折處，借助施加鉗進(jìn)行環(huán)抱固定接骨板。若胸腔內(nèi)肺裂嚴(yán)重、積血多， 從骨折處切口進(jìn)胸修補肺裂傷、止血、吸盡胸腔血凝塊及血性液體后再行骨折固定術(shù)。胸腔鏡下觀察肺無漏氣及胸腔胸壁無滲血后囑麻醉師吸痰后膨肺，留置胸管，關(guān)胸。術(shù)后若無需呼吸機維持則可在術(shù)后1～4d內(nèi)鼓勵患者開始下床活動，拍背排痰、自主咳嗽，避免肺不張發(fā)生，盡早拔除胸管。術(shù)后疼痛予以鎮(zhèn)痛處理并評分，定期復(fù)查胸部CT，出院隨訪(圖1)。

傳統(tǒng)組：全身氣管插管麻醉并按術(shù)前影像學(xué)資料擺好體位，根據(jù)術(shù)前三維影像先在骨折處體表做好切口標(biāo)識，長度為5～6cm，沿肌肉纖維方向進(jìn)行直到顯露骨折端，不可深度游離。接骨與固定方法同胸腔鏡組。創(chuàng)面止血徹底，若合并有血氣胸或胸膜壁層有破裂必須另外放置胸管，清洗創(chuàng)面，關(guān)胸。術(shù)后處理同胸腔鏡組(圖2)。

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3 觀察指標(biāo)及療效判定

(1)監(jiān)測治療前后24h從橈動脈或股動脈采集的血氣標(biāo)本的分析參數(shù)，檢測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)；(2)兩組患者術(shù)后1、4、7d VAS評分，1～10分?jǐn)?shù)值越小表示疼痛越輕，根據(jù)患者感受疼痛的程度記錄治療后同一時段的主觀評分值，取平均值進(jìn)行比較；(3)常規(guī)肺功能檢測方法，檢測項目為最大通氣量(MVV)、肺活量(VC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)，用力肺活量(FVC)，其中FVC及VC重復(fù)檢測2～3次，取最大值；(4)比較兩組患者的住院時間、胸管留置時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主下床活動時間、胸腔引流量；(5)根據(jù)2001年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》診斷術(shù)后感染，比較兩組患者的并發(fā)癥：包裹性胸腔積液、肺不張、肺部感染。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者24h血氣分析參數(shù)比較

24h血氣分析參數(shù)比較：與本組比較：胸腔鏡組治療前后PaCO2、PaO2均差異明顯(t1=4.089，P=0.000；t2=9.350，P=0.000)；傳統(tǒng)組治療前后PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.490，P=0.625),治療前后的PaO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.863，P=0.001)。組間比較：治療后傳統(tǒng)組PaCO2顯著高于胸腔鏡組(t=3.340，P=0.001)；傳統(tǒng)組PaO2顯著低于胸腔鏡組(t=3.988，P=0.000)。見表1。

表1 兩組患者治療前后24h血氣分析比較

組間比較：*P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與本組比較：#P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 兩組患者VAS評分比較

胸腔鏡組術(shù)后第 1、4、7 天的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

3 兩組患者肺通氣功能比較

傳統(tǒng)組和胸腔鏡組治療后第1天肺功能各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；胸腔鏡組治療后第7天MVV顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(t=2.441，P=0.017),另外三項差異不明顯(P>0．05)；胸腔鏡組治療后第30天四項肺功能指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0．01)。見表3。

4 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

胸腔鏡組從住院時間、胸管留置時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主下床活動時間、胸引量方面比較，均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

胸腔鏡組患者包裹性胸腔積液、肺不張、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(χ2=15.65，P=0.000)。見表5。

表3 兩組患者肺功能比較

組間比較：*P<0.05

表4 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

多發(fā)肋骨骨折是常見的胸部損傷，不僅損傷肋間神經(jīng)及胸壁，引起胸壁劇烈疼痛，同時影響患者正常的咳嗽、呼吸及上半身活動受限[2-3]。受損的肋骨會隨著呼吸而起伏運動，若肋骨骨折錯位明顯還會引起重要臟器二次損傷以及遲發(fā)性血氣胸[4]；連枷胸會導(dǎo)致患者局部胸廓出現(xiàn)反常呼吸和軟化[5]，若合并肺挫傷則患者的呼吸系統(tǒng)可嚴(yán)重受到影響，導(dǎo)致低氧血癥及通氣/灌注失調(diào)而出現(xiàn)的呼吸窘迫。

傳統(tǒng)非手術(shù)療法主要為胸帶固定棉墊加壓或外用粗膠帶固定，或外牽引固定浮動胸壁等制動方法治療[6]?，F(xiàn)階段國內(nèi)外學(xué)者一致推薦切開內(nèi)固定術(shù)而摒棄了傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法[7]。通過接骨板固定肋骨的切開內(nèi)固定術(shù)有著穩(wěn)定胸廓、可減少機械通氣的使用頻率、恢復(fù)肋骨的完整性、減少重要臟器再次損傷和遲發(fā)性血氣胸的風(fēng)險、復(fù)位及固定效果良好，且避免錯位骨折端對肋間神經(jīng)的刺激等優(yōu)勢。諸多學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的切開內(nèi)固定術(shù)未進(jìn)行胸腔內(nèi)探查，盲目觀察有較大風(fēng)險；增加原有挫傷肺的生理及病理改變，且術(shù)中創(chuàng)傷大；又因視野限制無法全面了解周圍血管神經(jīng)損傷情況及肋骨斷端的類型，當(dāng)胸壁出血處理比較棘手，操作受限較為困難。目前只有胸腔鏡在胸外科的運用能彌補傳統(tǒng)開胸手術(shù)的不足[8]。

胸腔鏡輔助手術(shù)已成為胸外科代表性手術(shù)方法，具有療效明顯、術(shù)后疼痛小、創(chuàng)傷小、視野開闊、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[9]，約有15%的胸部創(chuàng)傷需開胸探查[10]。早期進(jìn)行胸腔鏡探查在多發(fā)肋骨骨折手術(shù)中可得到全面的診治，本研究表明，胸腔鏡組從住院時間、胸管留置時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主下床活動時間、胸引量方面比較，均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P< 0.05)。胸腔鏡組患者包裹性胸腔積液、肺不張、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。通過比較發(fā)現(xiàn)胸腔鏡輔助手術(shù)術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，疼痛輕，生活質(zhì)量明顯提高，胸腔鏡輔助下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于臨床已成為一種趨勢。

目前多篇文獻(xiàn)報道，使用鎳鈦記憶合金肋骨接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折，療效顯著[11-12]。但對患者肋骨骨折急性期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的減少以及呼吸功能的改善并不能確定。本研究表明，胸腔鏡組術(shù)后第 1、4、7 天的疼痛評分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；傳統(tǒng)組治療前后PaO2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但傳統(tǒng)組治療前后PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過對比發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組的PaO2明顯高于傳統(tǒng)組，PaCO2低于傳統(tǒng)組，胸腔鏡輔助手術(shù)治療對患者PaO2和PaCO2的改善是顯而易見的，可見常規(guī)手術(shù)治療通過化痰、吸氧等處理能一定程度上改善患者的PaO2情況，但患者因疼痛導(dǎo)致的通氣功能受限的問題在短期內(nèi)不能從根本上改變。另外發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)組和胸腔鏡組治療后第1天肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0．05);胸腔鏡組治療后第7天最大通氣量(MVV)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，另外三項差異不顯著(P>0．05)；胸腔鏡組治療后第30天四項肺功能指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.01)。本研究表明胸腔鏡輔助手術(shù)并不能明顯改善患者短期內(nèi)(治療后1d)的呼吸功能，但治療后7d的最大通氣量(MVV)有改善、治療后第30天胸腔鏡組的肺功能可獲極大改善，因此認(rèn)為胸腔鏡輔助手術(shù)對患者勞動能力的恢復(fù)速度有很大促進(jìn)作用。

綜上所述,胸腔鏡輔助下鎳鈦記憶合金肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折患者，在改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和預(yù)后以及降低術(shù)后并發(fā)癥等方面均具有很大的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。