石玲玲，劉 暉，梁勃威，陳 浩

復雜肘關節(jié)骨折脫位是指肘關節(jié)周圍韌帶、關節(jié)囊損傷或伴橈骨頭、冠突或鷹嘴骨折的損傷[1]。該骨折受傷機制復雜、診療困難、并發(fā)癥多、預后較差。常見的病因有交通事故、高處墜落以及老年人骨質(zhì)疏松摔傷等[2]。以往對復雜肘關節(jié)脫位常采用手法復位外固定或牽引等非手術治療,但該方法對正常解剖結(jié)構的恢復較難，對肘關節(jié)穩(wěn)定性的維持效果差，容易再次發(fā)生復發(fā)性脫位，因此此類損傷需通過盡可能地恢復關節(jié)面結(jié)構和關節(jié)穩(wěn)定性，同時行早期功能鍛煉以改善肘關節(jié)功能。目前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路合并早期支具固定術受到關注[3]，為分析其臨床效果，筆者醫(yī)院骨科2014年1月—2016年12月收治復雜肘關節(jié)脫位患者86例，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術治療以及非手術治療，對比兩種治療方法術后肘關節(jié)功能等指標。

臨床資料

1 一般資料

本組共86例，根據(jù)手術方法分為手術組54例(內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術治療)、非手術組32例(非手術治療)。手術組：男性33例，女21例；年齡22～55歲，平均39.5歲；其中左側(cè)28例，右側(cè)26例，合并冠突骨折20例；根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例；合并橈骨小頭26例；Mason分型：Ⅰ型25例、Ⅱ型23例、Ⅲ型6例；致傷原因：道路交通傷27例，高處墜落傷20例，其他7例。非手術組：男性20例，女性12例；年齡21～55歲，平均38.2歲；其中左側(cè)18例、右側(cè)14例；合并冠突骨折10例；根據(jù)Regan-Morrey分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，合并橈骨小頭13例；Mason分型：Ⅰ型16例、Ⅱ型14例、Ⅲ型2例；致傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷12例，其他4例。兩組均未合并鷹嘴骨折。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)分布，骨折分型、致傷原因等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)患者具有明確的外傷病史；(2)患者年齡范圍18～55歲；(3)均為單側(cè)骨折，骨折至手術時間間隔<2周；(4)X線或CT檢查證實存在肱尺關節(jié)脫位，且合并有尺骨近端、橈骨小頭、冠狀突及肱骨遠端l處或以上骨折；隨訪時間≥12個月。(5)獲得患者的知情同意。排除標準：(1)伴有高血壓、糖尿病、心臟病；(2)合并惡性腫瘤疾病；(3)藥物濫用史；(4)妊娠、哺乳期婦女；(5)術前伴有肘關節(jié)功能障礙。

2 手術方法

手術組：患者臂叢麻醉，先復位冠狀突骨折，采取前內(nèi)側(cè)過頂入路[4-5]。Regan-Morrey分型Ⅰ型15例，10例采用帶線錨釘縫合，2例采用埋頭釘固定，3例未固定；Ⅱ型13例均采用埋頭釘固定，Ⅲ型4例中1例采用克氏針結(jié)合縫線治療，3例采用鋼板螺釘固定。 采用Kocher入路修復橈骨小頭，Mason分型Ⅰ型16例中，10例采用埋頭加壓釘固定，6例未固定；Ⅱ型14例中12例采用埋頭加壓釘固定，2例采用微型螺釘固定；Ⅲ型2例采用微型鋼板固定。采用3.0mm錨釘修復LCL復合體、伸肌總腱止點和(或)后外側(cè)關節(jié)囊，其中合并Regan-MorreyⅡ型冠突骨折術中根據(jù)內(nèi)、外翻試驗檢查修復內(nèi)側(cè)副韌帶前束(圖1)。根據(jù)吊臂測試[6]檢查前后穩(wěn)定性，術后即鉸鏈式塑料支架固定(圖2)在屈肘90°位。術后第2天進行康復鍛煉，主動屈肘前臂伸展和被動旋轉(zhuǎn)練習持續(xù)20min，每日1次，ROM逐漸增加10°/3日，6周后，肘關節(jié)可在支具保護下屈伸運動，評估并記錄結(jié)果肘關節(jié)疼痛的功能與穩(wěn)定性。

非手術組：行非手術治療，石膏外固定后，在可拆去石膏后實施肘關節(jié)功能鍛煉。

圖1 術中根據(jù)內(nèi)外翻試驗檢查修復內(nèi)側(cè)副韌帶前束

圖2 鉸鏈式塑料支架固定

3 評價指標

觀察比較兩組患者手術后的骨折愈合時間，術后3、6個月的肘關節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)范圍，采用Mayo肘關節(jié)功能評分對患者的肘關節(jié)功能進行評價，主要包括：疼痛45分、活動范圍20分、穩(wěn)定性10分，功能25分，評分越高患者的肘關節(jié)功能越好；Mayo總分≥95分為優(yōu)、80～94分為良、60～79分為一般、<60分為差。

骨折愈合程度采用CT掃描進程檢測，記錄兩組患者完全愈合的時間，術后3、6個月時復檢肘關節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)范圍。伸屈范圍采用仰臥位，臂位于軀干兩側(cè)且肘關節(jié)伸直，手心向上握拳狀，在矢狀面將量角器軸心位于關節(jié)側(cè)方并通過肱骨上髁進行旋轉(zhuǎn)范圍測量。旋轉(zhuǎn)范圍測量采取坐或站立，臂位緊靠軀干，肘關節(jié)彎曲成90°，手心向內(nèi)，腕關節(jié)中立位呈握鉛筆狀在橫斷面旋轉(zhuǎn)軀干、改變肘關節(jié)角度， 量角器采用軸心通過前臂縱軸的方位測量旋轉(zhuǎn)范圍。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組骨折愈合時間比較

手術組骨折愈合時間明顯少于非手術組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能比較

術后3、6個月，手術組肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)均顯著高于同期的非手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組肘關節(jié)功能評分比較

術后3、6個月，手術組肘關節(jié)疼痛，活動范圍、穩(wěn)定性，功能評分均顯著高于同期的非手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組骨折愈合時間比較

表2 兩組肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能比較

表3 兩組肘關節(jié)功能評分比較分)

4 兩組肘關節(jié)功能比較

術后6個月，手術組肘關節(jié)功能優(yōu)于非手術組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

典型病例見圖3。

表4 兩組肘關節(jié)功能比較[n(%)]

a b c d

討 論

肘關節(jié)復雜骨折脫位是一個序貫的致傷機制，可分為三大類(5種類型)，即后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(包括MasonIV型橈骨頭骨折和肘關節(jié)三聯(lián)征)、經(jīng)鷹嘴骨折脫位(向前或向后兩種)、內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[7-8]。本研究主要為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的肘關節(jié)脫位，其受傷機制通常是摔倒時手部撐地，肘部受到外翻、旋后和軸向應力，尺骨近端相對滑車發(fā)生向后外側(cè)移位。損傷自外側(cè)開始，向前或向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)的Horii環(huán)損傷。外側(cè)副韌帶(LCL)復合體常自其外上髁止點撕脫，是最早損傷的結(jié)構之一。內(nèi)側(cè)副韌帶前束則是最后的受損結(jié)構，肘關節(jié)脫位時內(nèi)側(cè)副韌帶前束也可能保持完整。以往治療常存在術后關節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，隨著手術技術和治療理念的發(fā)展，手術治療強調(diào)重建肘部同心圓性復位及可靠的穩(wěn)定性；而術后早期活動能更好地恢復肘關節(jié)功能[9]。

本研究采用前內(nèi)側(cè)過頂入路和Kocher入路在治療過程中均可清晰顯示肘關節(jié)內(nèi)外側(cè)所有結(jié)構，對于損傷的組織具有良好的修復和探查作用，有利于肘關節(jié)損傷部位的恢復[10]。內(nèi)、外兩側(cè)副韌帶復合體是維持肘關節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構，外側(cè)副韌帶復合體用于抗后外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻應力，對保持肱橈關節(jié)的對合、肘關節(jié)內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性有重要意義，內(nèi)側(cè)副韌帶復合體主要用于抗外翻應力，特別是前束，韌帶結(jié)構狀態(tài)也影響肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)[11]。因此強調(diào)對所有肘關節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者均需進行外側(cè)副韌帶復合體的修復，但內(nèi)側(cè)副韌帶是否需要修復仍有爭議[12]。 Forthman等[13]報道22例肘關節(jié)三聯(lián)征病例均未修補內(nèi)側(cè)副韌帶取得較好效果，作者認為復雜肘關節(jié)脫位完成骨折內(nèi)固定和(或)LCL復合體修補后，可作為簡單肘關節(jié)脫位治療，即使不修復MCL復合體也能取得77%的優(yōu)良率，故不建議修復。但Pollock等[14]的生物力學研究顯示，修復LCL而不修復MCL時，內(nèi)旋的穩(wěn)定性不足，肘關節(jié)運動學改變，尤其當LCL非等長點修復時，牽拉過緊，關節(jié)面應力增加。本研究術中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，在骨折均固定從前內(nèi)側(cè)入路后進行內(nèi)外翻應力試驗檢查可見關節(jié)間隙明顯，仍應修復內(nèi)側(cè)副韌帶前束。有文獻報道[15]鉸鏈式外固定支架固定輔助治療肘關節(jié)不穩(wěn)定能獲得良好的療效，但應用外固定架固定時，很難與肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸保護一個固定軸線，即使嚴格依照旋轉(zhuǎn)軸定位安置，仍可能會產(chǎn)生伸直受限等問題。本研究在術后第2天即采用鉸鏈式支具保護下進行主動輔助屈伸運動，增加肘屈肌和伸肌的肌力，動態(tài)穩(wěn)定加強肘部穩(wěn)定性，防止肘關節(jié)僵硬[16]。

本研究通過觀察比較手術組(內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術治療合并早期支具固定)、非手術組(非手術治療)，發(fā)現(xiàn)手術組和非手術組的骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義，說明手術組在橈骨頭和尺骨冠狀突骨折復位方面效果較好，同時保證了骨組織愈合；術后3、6個月，手術組患者的肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)均顯著高于同期的非手術組患者，這是由于內(nèi)手術組在韌帶修復方面，優(yōu)于非手術組，同時肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)作為代表肘關節(jié)功能的指標，隨著肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)度數(shù)的提升，患者肘功能的恢復更加滿意。故本研究中，術后6個月時，手術組患者的肘關節(jié)功能優(yōu)于非手術組患者，說明經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后有利于恢復肘關節(jié)正常功能；術后3、6個月，在肘關節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性，功能評分等評價肘功能的指標中手術組評分均顯著高于同期非手術組。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路合并早期支具固定治療復雜肘關節(jié)脫位能夠一期重建骨結(jié)構和韌帶穩(wěn)定結(jié)構，而早期支具保護下活動可加強動力穩(wěn)定狀態(tài)，有利于患者術后肘關節(jié)功能恢復，值得在復雜肘關節(jié)脫位患者手術治療中推廣。