杜曼·吐魯木汗,庫(kù)瓦提·繞線,祖帕爾·蘇萊曼,周威力

臨床上Pilon骨折又稱Platfond骨折(俗稱天花板骨折)，是脛骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面搗碎骨折。高能量創(chuàng)傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、移位以及干骺端粉碎壓縮，骨折線累及后踝冠狀面，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷[1]。目前臨床上治療Pilon骨折常用的兩種方法為鎖定鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療，且治療效果明顯[2]。本研究采用解剖型鎖定鋼板治療73例粉碎性Pilon骨折患者，評(píng)價(jià)其療效以及Mazur功能評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分的影響。

臨床資料

1一般資料伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院2012年1月—2017年6月行解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療粉碎性Pilon骨折患者75例為研究對(duì)象，其中男性47例，女性28例；年齡19～68歲，平均38.7歲。根據(jù)Ruedi-Allgowe分型分為Ⅱ型34例和Ⅲ型41例。傷后至手術(shù)時(shí)間為4h～12d，平均8.9d。

2治療方法患者入院后遵循損害控制骨科原則，按類型進(jìn)行先后順序處理。開(kāi)放性損傷患者首先行清創(chuàng)處理；對(duì)跟骨牽引處理閉合性損傷者，軟組織腫脹明顯，消腫鎮(zhèn)痛，行跟骨牽引等對(duì)癥治療；根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況決定是否應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并且時(shí)刻密切觀察。及時(shí)完善影像學(xué)等一系列檢查，進(jìn)一步了解骨折情況及關(guān)節(jié)面的損傷情況，以制定合理的手術(shù)治療方案。

患者連續(xù)硬膜外麻醉或全麻麻醉，取仰臥位、墊高，常規(guī)使用氣囊止血帶，使用安爾碘常規(guī)消毒處理。選擇腓骨后側(cè)作縱向切口，充分暴露骨折部位。采用開(kāi)放直接或間接方式復(fù)位，復(fù)位理想后采用鎖定鋼板、螺釘固定，克氏針以加壓方式固定促使鋼板與骨面貼合，擰入3～5枚自攻鎖定螺釘依次固定鋼板近端、鋼板遠(yuǎn)端。詳細(xì)方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]。術(shù)后定期2、4、6、12個(gè)月行X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定患者負(fù)重鍛煉時(shí)間。

3評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)Mazur功能評(píng)分對(duì)患者骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)估：>92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可，分<65分為差；根據(jù)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分，得分越高踝-足功能恢復(fù)越好。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果75例患者M(jìn)azur功能評(píng)分優(yōu)良率為84%，其中Ⅱ型Pilon骨折患者評(píng)分優(yōu)良率顯著高于Ⅲ型Pilon骨折患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

AOFAS踝-后足評(píng)分，Ⅱ型Pilon骨折患者90～100分組和80～90分組所占比例均明顯高于Ⅲ型Pilon骨折患者的相對(duì)應(yīng)得分組占比，而70～80分組和53～70分組占比卻要明顯低于Ⅲ型Pilon骨折患者的相對(duì)應(yīng)得分組占比。經(jīng)比較，各得分組在Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折中占比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

與Ⅱ型比較：χ2=8.047，*P<0.05

表2 75例患者AOFAS踝-后足評(píng)分結(jié)果[n(%)]

討 論

Pilon骨折是較為多發(fā)的骨折類型之一，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有80%的患者軟組織嚴(yán)重挫傷合并腓骨下段骨折，臨床治療的難度非常大。目前臨床上治療Pilon骨折方法分別為有限切開(kāi)、早期切開(kāi)和延期切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定[4]。詹玉林等[4]研究提示治療復(fù)雜Pilon骨折采用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板能夠取得較好的效果。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)Mazur功能評(píng)分和AOFAS踝-后足評(píng)分可以得出，采用解剖型鎖定鋼板治療粉碎性Pilon骨折能夠取得良好的療效，其優(yōu)良率高達(dá)84%，且后期隨訪僅發(fā)現(xiàn)3例(4.0%)患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。其結(jié)果報(bào)道較一致。但本研究結(jié)果還顯示，Ⅱ型Pilon骨折患者的Mazur功能評(píng)分和AOFAS踝-后足評(píng)分均要優(yōu)于Ⅲ型Pilon骨折患者的評(píng)分，其原因可能與患者自身骨折損傷程度有著一定關(guān)系，說(shuō)明解剖型鎖定鋼板治療Ⅱ型Pilon骨折患者的療效優(yōu)于Ⅲ型Pilon骨折患者。根據(jù)本研究分析發(fā)現(xiàn)其原因?yàn)棰蛐秃廷笮蚉ilon骨折是高能暴力引起，需將L型鎖定板與內(nèi)側(cè)重建鎖定板形成夾持樣的雙鋼板固定以增加粉碎骨折的穩(wěn)定性，但Ⅲ型由于粉碎程度大而更難以進(jìn)行鋼板鎖定。由于關(guān)節(jié)面不同程度的粉碎、壓縮、塌陷，造成復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)復(fù)位困難，并發(fā)癥較多，因此本研究認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)注重以下幾點(diǎn)： (1)鋼板與骨膜接觸面積；(2)內(nèi)固定支架的彈性固定[5]；(3)鋼板與頭螺釘之間角度穩(wěn)定 ；(4)脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板與骨貼服 ；(5)促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)和骨折愈合。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療粉碎性Pilon骨折具有良好的療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，再者解剖型鎖定鋼板治療Ⅱ型Pilon骨折患者的療效及Mazur功能評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)于Ⅲ型Pilon骨折患者。