章雪松,龐超見，郭 建，楊 洋

近年來，華北地區(qū)玉米剝皮機(jī)的使用越來越廣泛，但由于部分產(chǎn)品性能不可靠，加之操作不當(dāng)，導(dǎo)致玉米剝皮機(jī)在作業(yè)過程中傷人事件頻繁發(fā)生。2013年9月—2015年11月，筆者醫(yī)院共收治玉米剝皮機(jī)致手部損傷患者79例，其中38例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的感染與皮膚壞死，本文對治療方法、結(jié)果和預(yù)后進(jìn)行分析。

臨床資料

1 一般資料

本組共79例，男性68例，女性11例；年齡16～58歲，平均28歲。一期閉合創(chuàng)面28例、二期閉合創(chuàng)面51例。致傷類型：單純皮膚撕裂脫套傷7例、伴有皮膚缺損者9例，合并有指掌骨單純骨折5例，合并指掌骨粉碎性骨折19例，合并神經(jīng)血管損傷者39例。損傷至手術(shù)開始時間2～8h，平均4.7h。

2 臨床分型

根據(jù)患者損傷程度及治療預(yù)后情況，將損傷分為四型。Ⅰ型(12例)：A單純皮膚撕裂脫套傷，無皮膚缺損；B皮膚撕裂脫套傷合并有皮膚缺損；Ⅱ型(18例)：除皮膚撕裂脫套外合并有指掌骨骨折，但指端血運存在；A在Ⅰ型基礎(chǔ)上合并有指掌骨簡單骨折；B在Ⅰ型基礎(chǔ)上合并有指掌骨粉碎性骨折；Ⅲ型(20例)：A合并有神經(jīng)血管損傷，但周圍有良好血管床，可直接修復(fù)；B合并有大段神經(jīng)血管挫傷或缺損，需移植修復(fù)；Ⅳ型(29例)：肢體毀滅性損傷，神經(jīng)血管、骨質(zhì)及軟組織大部缺失。

3 治療方法

本組患者均急診行清創(chuàng)術(shù)，根據(jù)傷情分別行骨折復(fù)位內(nèi)固定，肌腱修復(fù)、軟組織修復(fù)術(shù)。術(shù)中先行卷地毯式清創(chuàng)，隨后應(yīng)用創(chuàng)面脈沖沖洗器沖洗，沖洗量>3 000mL，然后更換器械行二次清創(chuàng)，并應(yīng)用1∶2碘伏溶液浸泡傷口10min。本組病例中，一期修復(fù)創(chuàng)面28例，其中Ⅰ、Ⅱ型損傷21例，占75%，無ⅢB型以上損傷。皮膚撕脫部無血運者將皮膚修成全厚皮片原位回植并打包加壓，有皮膚缺損者行植皮或皮瓣覆蓋，其中直接植皮3例，一期局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)5例，行遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)7例；行二期創(chuàng)面修復(fù)51例，其中Ⅲ型以上損傷42例，占82.4%。二期修復(fù)先予以創(chuàng)面VSD安置，術(shù)后給予經(jīng)驗性抗生素，同時給予改善微循環(huán)及對癥支持治療，隨后根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。VSD使用過程中均給予慶大霉素鹽水定時灌洗，同時經(jīng)沖洗管定期給予高濃度氧療，一次使用5～7d，打開后如創(chuàng)面不新鮮，則再次清創(chuàng)并安置VSD裝置，如創(chuàng)面新鮮，感染已控制，則根據(jù)創(chuàng)面情況分別予以植皮及皮瓣覆蓋，其中采用游離皮瓣修復(fù)5例，遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣21例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣13例。

結(jié) 果

79例治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)性手指壞死行截指術(shù)13例，創(chuàng)面感染38例，其中一期閉合創(chuàng)面28例，感染17例，感染率為60.7%；二期閉合創(chuàng)面51例，感染21例，感染率為41.2%。實施皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后出現(xiàn)部分壞死8例，外傷至傷口愈合經(jīng)歷1次手術(shù)30例，2次手術(shù)19例，3次手術(shù)19例，4次手術(shù)8例，5次手術(shù)3例。住院時間2周～4個月，平均34d。術(shù)后隨訪67例，失訪12例，隨訪時間2～10個月，平均6個月，隨訪時傷口均愈合，腫脹消退，所有病例均存在肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬，合并肌腱缺失5例，行二次肌腱移植2例，肌腱及關(guān)節(jié)囊松解6例。合并有復(fù)合性區(qū)域疼痛綜合征者9例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，5歲，玉米剝皮機(jī)致左手復(fù)雜性手創(chuàng)傷，住院時間51d，4次手術(shù)。a.受傷當(dāng)時大體照片，可見手背側(cè)皮膚缺損，傷口污染嚴(yán)重，伸肌腱自近側(cè)抽出，掌骨骨折且外露；b、c.一期急診行清創(chuàng)、骨折復(fù)位、克氏針固定，VSD覆蓋；d、e.術(shù)后1周去除VSD，見傷口周邊部分皮膚壞死，部分骨質(zhì)裸露，給予更換VSD；f、g.術(shù)后2周去除VSD可見肉芽組織新鮮，行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣術(shù)后3周行斷蒂術(shù)

討 論

1 致傷機(jī)制

有報道，玉米剝皮機(jī)所致上肢損傷多不合并骨折[1]。但根據(jù)本組筆者的經(jīng)驗，合并骨折的患者應(yīng)占多數(shù)，這可能與各地使用玉米剝皮機(jī)機(jī)型不同有關(guān)。傷者通常因操作不規(guī)范如戴手套、未斷電清理堵塞的玉米穗時，機(jī)器突然起動，剝皮輥將手指手掌乃致手臂先后卷入造成損傷。皮膚軟組織損傷均為擠壓脫套性質(zhì)，且均為逆行撕脫，視兩剝離輥間距大小，或合并指掌骨乃至前臂骨折，多為粉碎性骨折，合并骨折者均有神經(jīng)血管肌腱的嚴(yán)重碾挫傷。

2 感染高發(fā)因素分析及治療經(jīng)驗

玉米剝皮機(jī)多在9～11月的玉米收獲季節(jié)使用，天氣較熱，加之受傷至手術(shù)時間偏長，易導(dǎo)致感染；受傷機(jī)制為擠壓脫套傷，剝皮輥上玉米棒苞葉及玉米須等碎屑深入組織間隙，對患肢呈浸潤性污染，即使在顯微鏡下清創(chuàng)也很難行徹底清除，同時擠壓脫套傷對組織血供造成的傷害較大，患肢的皮膚及肌肉組織常呈漸進(jìn)性壞死，對抗感染能力下降，因此感染概率較大。由于華北地區(qū)土壤及農(nóng)作物菌群調(diào)查缺少相關(guān)資料，筆者根據(jù)淮海地區(qū)報道相關(guān)菌種[2]先予二代頭孢及左氧氟沙星行經(jīng)驗性抗感染治療，術(shù)前半小時使用，術(shù)中血藥物濃度處于較高水平，創(chuàng)面滲血包含抗生素，對預(yù)防感染可起到較好作用。術(shù)后繼續(xù)常規(guī)應(yīng)用抗生素，隨后根據(jù)創(chuàng)面滲出物情況進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用。本組例細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果見表1，說明感染菌種與其他地區(qū)存在差異，土壤及玉米剝皮機(jī)內(nèi)殘留物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對照情況有待進(jìn)一步調(diào)查研究。

表1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果

3 治療體會

嚴(yán)重創(chuàng)傷后保肢與截肢的策略問題各家眾說紛紜，由于玉米剝皮機(jī)損傷存在的特殊機(jī)制，術(shù)后感染及繼發(fā)性組織壞死高發(fā)的特點，治療預(yù)后不佳。筆者將損傷傷情分為四型，希望能對擬定手術(shù)治療方案有所幫助。本組Ⅲ型以上者49例，其中發(fā)生感染29例，感染率59.1%，Ⅱ型以下感染率僅為30%，(如表2所示，P<0.05)，發(fā)生繼發(fā)性手指壞死導(dǎo)致再次截指13例，截指率為16.5%，接受3次及以上手術(shù)者30例，占總例數(shù)的38.0%。因此筆者認(rèn)為，針對ⅢB以上的傷情，保肢手術(shù)對患者精神及肉體創(chuàng)傷大，病程長，費用高，截指率高，因此在傷情判斷允許的情況下，應(yīng)結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況及保肢欲望作出合適的保肢選擇，特別應(yīng)做好與患者及家屬的術(shù)前溝通工作，避免后期引發(fā)醫(yī)患矛盾與糾紛。在一期清創(chuàng)過程中，先行簡單清創(chuàng)，隨后應(yīng)用脈沖沖洗器及大量生理鹽水沖洗，該設(shè)備對降低創(chuàng)面污染程度能起到較好的效果[3]，能較好地清除表面及淺層的污染物，但對深層及組織間隙內(nèi)的污染物清除效果欠佳，因此在清創(chuàng)時增加了二次清創(chuàng)的環(huán)節(jié)；脈沖水流有增壓期和減壓期，可使異物和污染物松動，更有利于創(chuàng)面的清潔[4]，因此，應(yīng)用脈沖沖洗器沖洗后再次清創(chuàng)可明顯增加清創(chuàng)的效率。值得注意的是，部分玉米剝皮機(jī)的剝離輥表面采用的是針式結(jié)構(gòu)，其損傷特點是創(chuàng)傷周圍組織相對完整，清創(chuàng)時血運良好，但針式結(jié)構(gòu)將污染物帶入組織深層及筋膜間隙，繼而引發(fā)感染和組織壞死，因此，在此類損傷中，將手部骨筋間隙切開并予沖洗浸泡能更好地引流和控制感染。VSD在創(chuàng)傷創(chuàng)面的使用方面已形成共識，能有效去除腔隙、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長愈合[5]，與脈沖沖洗聯(lián)合使用能顯著降低創(chuàng)面感染的概率與程度[6]。在具體使用過程中，筆者除了定時使用抗生素溶液沖洗外，還給予定期高濃度氧療。有報道此方法可有效對抗厭氧菌感染，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面修復(fù)[7]。在二期手術(shù)閉合創(chuàng)面皮瓣選擇問題上，除了創(chuàng)面新鮮程度高、面積小者，多采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)，一方面此類皮瓣對抗感染能力較強(qiáng)，另一方面可攜帶脂肪組織乃至部分肌肉、筋膜組織填塞組織缺損空腔，有利于術(shù)后恢復(fù)，而游離皮瓣移植應(yīng)慎重使用[8]。

表2 玉米剝皮機(jī)所致復(fù)雜手創(chuàng)傷的感染率

*P<0.05

4 預(yù)后情況及隱患

玉米剝皮機(jī)所致?lián)p傷感染率高，病程長，治療過程中常需反復(fù)清創(chuàng)，多次放置VSD，手術(shù)次數(shù)多，費用高，甚至可能出現(xiàn)繼發(fā)性的指(肢)體壞死，截肢率較高，應(yīng)做好術(shù)前術(shù)后的宣教溝通工作，避免發(fā)生醫(yī)患矛盾與糾紛。