戴智慧，吳 躍

(1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400060;2.重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科 400062)

妊娠期腎絞痛是一種較為特殊的腎絞痛，診療過程中既要解除孕婦的痛苦，也要考慮胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，所以治療較為棘手，導(dǎo)致許多產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師在處理此類患者時(shí)茫然無措。本科收集了自2013年1月至2017年12月的27例首診為妊娠期腎絞痛患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科自2013年1月至2017年12月的27例首診為妊娠期腎絞痛患者，年齡21～33歲，平均26.5歲；其中妊娠早期7例，妊娠中期15例，妊娠晚期5例；左側(cè)15例，右側(cè)12例；臨床表現(xiàn)與非妊娠腎絞痛相似，多為腰腹部疼痛，向下腹部放射，或伴有惡心、嘔吐癥狀，膀胱刺激，血尿等，發(fā)熱1例，最高體溫達(dá)39.2 ℃；病程1～6 d，平均2 d。本組因頑固性腎絞痛入院治療8例，1例獨(dú)腎患者因急性腎衰竭入院，其余18例均在門診或產(chǎn)科治療。

1.2方法

1.2.1輔助檢查 常規(guī)行血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，B超等檢查。其中鏡下血尿23例；白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白(CRP)升高16例；尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性2例(大腸桿菌)；急性腎衰竭1例(獨(dú)腎)，血肌酐達(dá)550 μmol/L，其余患者腎功能均正常。B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石伴腎積水10例，其中左側(cè)6例、右側(cè)4例，輸尿管上段7例、中段2例、下段1例，結(jié)石平均大小6.3 mm(4.8～8.5 mm)；B超僅提示腎積水17例。其中輕度腎積水21例，中度腎積水6例。

1.2.2治療方法 (1)保守治療。對于初發(fā)的腎絞痛孕婦，如不伴有發(fā)熱等感染征象，多采用門診對癥止痛，多飲水，產(chǎn)科或泌尿科隨診。如頑固性腎絞痛或伴有急性腎衰竭以及感染等，則采取住院治療。由于頑固性腎絞痛，多伴惡心、嘔吐，進(jìn)食差，予以葡萄糖補(bǔ)液，肌注黃體酮解痙保胎，必要時(shí)采用阿片類止痛藥。如伴有宮縮及感染，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師會診后，以25%硫酸鎂靜滴，治療中監(jiān)測膝腱反射、呼吸頻率和尿量；抗感染藥選用青霉素或頭孢菌素類抗生素。隨訪：每月復(fù)查B超及尿常規(guī)，如出現(xiàn)發(fā)熱及反復(fù)腰疼，急性腎衰竭，及時(shí)行外科干預(yù)。(2)手術(shù)治療。對于頑固性腎絞痛或伴有感染及急性腎衰竭，在患者及家屬治療較為積極的情況下，采用輸尿管鏡下置入雙J管，待分娩后進(jìn)一步檢查及治療。

2 結(jié) 果

(1)保守治療：18例患者保守治療有效，2例再次出現(xiàn)腎絞痛，1例對癥后好轉(zhuǎn)。另外1例置雙J管后好轉(zhuǎn)。(2)手術(shù)治療：8例行輸尿管支架管置入,1例獨(dú)腎置管失敗后行輸尿管鏡碎石。置管后患者疼痛好轉(zhuǎn)或消失，體溫及腎功能均降至正常，腎積水緩解或消失，見圖1、2。27例均順利生產(chǎn)(其中經(jīng)陰道分娩19例，剖宮產(chǎn)8例)，其中早產(chǎn)1例。隨訪B超至生產(chǎn)前，10例輕度腎積水，17例無腎積水，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石4例，自行排出結(jié)石3例。所有產(chǎn)婦及嬰兒均健康。

注：A為置管前；B為置管后(箭頭所示為雙J管)

圖1置管前后B超

注：A為置管前；B為拔管后

圖2置管前MRU，拔管后B超

3 討 論

GOAON等[1]報(bào)道孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為0.04%～0.50%，但妊娠期間真正的結(jié)石發(fā)生率不甚清楚，因?yàn)榇蟛糠志驮\患者只是伴有癥狀者才來就診。一般認(rèn)為妊娠期時(shí)孕激素升高，尿路平滑肌張力降低，輸尿管壁增厚，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，是泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要因素。

對于孕期腎絞痛的診斷,一般采用超聲作為孕期腎絞痛的初選檢查,具有無放射性,簡便,對于腎積水較為敏感,如果結(jié)石較大，腸道氣體干擾小，可檢查出結(jié)石，也可作為隨訪的重要檢查。磁共振尿路成像(MRU)檢查可了解梗阻部位，對胎兒無影響，但價(jià)格昂貴，可作為選擇性檢查。鑒于X線對于胎兒的致畸影響，禁用X線檢查，包括CT[2]。本組檢查患者B超提示腎積水27例,報(bào)告結(jié)石10例,結(jié)石的陽性率37.03%。但對于腎積水的靈敏度可達(dá)100%，因此妊娠期腎絞痛的選擇仍將B超作為首選。雖然妊娠期由于子宮的右旋導(dǎo)致右腎積水可能，但結(jié)合患者腰痛病史及尿紅細(xì)胞陽性的檢查，均可達(dá)到腎絞痛的診斷。同時(shí)還需行血、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，以便確定有無感染。

對腎絞痛的治療,根據(jù)初發(fā)還是反復(fù)發(fā)作,采用不同的治療方案。由于70%～80%孕婦的泌尿系結(jié)石能自然排出，因此應(yīng)首先采取保守治療。MASSELLI等[3]也認(rèn)為妊娠合并輸尿管結(jié)石首選保守治療，當(dāng)保守治療失敗后再考慮用外科手段進(jìn)行干預(yù)。本組患者18例行保守治療，2例再次發(fā)作，1例經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，另外1例置雙J管后好轉(zhuǎn)。對于頑固性腎絞痛，置入雙J管對于緩解疼痛、解除泌尿系梗阻，保護(hù)腎功能具有重要作用。N′GAMBA等[4]報(bào)道的82例孕期腎絞痛患者，有23例(28.0%)患者行雙J管置入。因此，筆者認(rèn)為只有在下列情況下才考慮放置輸尿管雙J管：(1)頑固性腎絞痛；(2)泌尿系結(jié)石梗阻積水并伴感染，抗感染效果不佳；(3)雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者。本組27例患者中，有9例行雙J管置入，其中7例因頑固性腎絞痛頻繁發(fā)作，1例伴感染，另1例為獨(dú)腎急性腎衰竭。在局麻下行輸尿管鏡置入雙J管6例，3例在硬膜外麻醉下完成，其中1例因置入失敗，及時(shí)行輸尿管鏡鈥激光碎石。術(shù)后所有患者疼痛緩解，均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。有1例留置輸尿管支架管后誘發(fā)早產(chǎn),提前終止妊娠,嬰兒存活良好。B超復(fù)查雙J管位置正常(圖1)，腎積水減輕。留置雙J管的材料國產(chǎn)進(jìn)口均可，質(zhì)量好的雙J管可以放置6個(gè)月以上，從而避免頻繁更換,如新型雙J管(Polaris-TM-Loop，末端為線圈)，有助于減少刺激,降低宮縮可能,可放置1年,完全可度過妊娠期。留置雙J管后的腎區(qū)不適及血尿較為常見，但通過勤排尿，避免用力排尿,減少活動(dòng)，多飲水可緩解上述癥狀。本組9例手術(shù)患者均順利度過妊娠期。ADANUR等[5]也報(bào)道使用輸尿管鏡鈥激光碎石可處理妊娠期輸尿管結(jié)石，其效果肯定，并發(fā)癥的發(fā)生率低。WANG等[6]將87例分別接受了雙J管置入，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(PCN)和輸尿管鏡下碎石術(shù)(URSL)的孕婦進(jìn)行比較，結(jié)果認(rèn)為雙J管置入和PCN患者術(shù)后耐受性差;URSL(特別是鈥激光碎石)更有效。但考慮到URSL仍存在一定的并發(fā)癥，我們建議首先留置雙J管，如置管困難，再行URSL。

綜上所述，筆者認(rèn)為妊娠期腎絞痛容易診斷,治療多采取保守排石治療。如反復(fù)發(fā)作的頑固性腎絞痛,伴發(fā)感染或腎衰竭時(shí)，可采用雙J管引流緩解疼痛,保護(hù)腎功能,防止感染,待生產(chǎn)后再進(jìn)一步檢查及治療。置管失敗時(shí)，可采用輸尿管鏡碎石。