劉 敏，賈凱俠

(1.西安市第四醫(yī)院心電圖室 710021;2.西安長(zhǎng)安醫(yī)院心內(nèi)科,西安 710016)

研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死(MI)部位與冠狀動(dòng)脈病變的分布具有一定相關(guān)性，因此現(xiàn)行的MI手段常通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的分布和程度診斷來(lái)實(shí)現(xiàn)，主要方法有冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、心臟彩超等方法[1-2]。其中冠狀動(dòng)脈造影利用心導(dǎo)管向左右冠狀動(dòng)脈注入造影劑，通過(guò)造影機(jī)，采用多角度投射技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行顯影[3]。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的部位及程度診斷準(zhǔn)確率極高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，被視為冠狀動(dòng)脈病變及冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較高，并不作為常規(guī)手段[4]。心電圖診斷法通常通過(guò)對(duì)病理性Q波的觀察來(lái)診斷冠狀動(dòng)脈病變部位及程度，當(dāng)心肌某部位出現(xiàn)壞死時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)時(shí)間大于0.04 s,振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4的Q波，即為病理性Q波。病理性Q波是MI診斷的重要依據(jù)，需要主治醫(yī)師結(jié)合心電圖診斷及臨床相關(guān)知識(shí)進(jìn)行判斷，從而得出MI部位及嚴(yán)重程度，以便采用相應(yīng)的治療方法。但是由于非透壁性MI在壞死區(qū)域往往存在存活心肌，導(dǎo)致電波傳導(dǎo)緩慢及醫(yī)生判斷失誤的存在，病理性Q波往往不能完全代表MI[5-6]。因此，病理性Q波診斷效果常常受到爭(zhēng)議，所以本研究進(jìn)行病理性Q波對(duì)MI患者冠狀動(dòng)脈改變的診斷效果的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2017年9月收治的62例MI患者為研究對(duì)象，年齡61～78歲，平均年齡(67.9±5.3)歲，男38例，女24例，其中ST段抬高型急性MI患者37例，ST段抬高型陳舊性MI患者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲；(2)符合MI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)心電圖出現(xiàn)了病理性Q波；(4)無(wú)束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心肌病、心房梗死等其他干擾診斷的疾病；(5)經(jīng)過(guò)患者及家屬同意。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療及檢測(cè) 所有入選患者均進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，并進(jìn)行電解質(zhì)、血脂、血凝、肝腎功能檢查，并進(jìn)行常規(guī)的對(duì)癥治療。對(duì)其心電圖及冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧分析。

1.2.2心電圖檢測(cè) 所有患者住院后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的測(cè)量，心電圖中Q波時(shí)間>0.04 s,振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4的，則記為病理性Q波；Q波時(shí)間≤0.04 s，振幅小于等于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4的，則記為正常Q波。碎裂QRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)呈三相或多相的QRS波；(2)QRS波時(shí)限多數(shù)小于120 ms；(3)出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的兩個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)；(4)同一患者同次心電圖不同導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波形態(tài)不同；(5)排除束支及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)出現(xiàn)病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)位置判斷MI的位置，記錄其中病理性Q波出現(xiàn)的位置及出現(xiàn)Q波患者的數(shù)量，同時(shí)記錄碎裂QRS波出現(xiàn)的位置及患者的數(shù)量。

1.2.3冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè) 用右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺法，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，將1支及以上冠狀動(dòng)脈管腔出現(xiàn)直徑狹窄≥50%的記為陽(yáng)性；冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄<50%的記為陰性，為不具有臨床意義的病變。記錄回旋支、對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈中的病變數(shù)目，將2支及以上血管出現(xiàn)病變的記為多支病變。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比患者心電圖與冠狀動(dòng)脈造影兩種檢測(cè)方法，測(cè)量計(jì)算對(duì)于不同部位梗死患者的冠狀動(dòng)脈改變?cè)\斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陰性率。發(fā)現(xiàn)并評(píng)價(jià)病理性Q波對(duì)于MI患者冠狀動(dòng)脈改變位置及血管數(shù)目診斷的準(zhǔn)確性。評(píng)價(jià)分析病理Q波與碎裂QRS波在冠狀動(dòng)脈改變?cè)\斷靈敏度、特異度方面的差異。

2 結(jié) 果

2.1患者病理性Q波及冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于MI診斷結(jié)果 前壁MI患者33例(53.2%)，下壁MI患者24例(38.7%)；單支病變患者41例(66.1%)，其中前壁MI患者有23例，下壁MI患者有18例；多支病變患者16(25.8%)例，其中前壁MI患者7例，下壁MI患者9例。見(jiàn)表1。

表1 患者病理性Q波及冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于MI診斷結(jié)果(n)

2.2病理性Q波對(duì)于不同梗死部位冠狀動(dòng)脈多支血管改變的診斷指標(biāo) 對(duì)比前壁MI與下壁MI患者病理性Q波診斷數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，病理性Q波對(duì)于不同梗死部位的診斷靈敏度與特異度不同，對(duì)于前壁MI多支血管病變?cè)\斷的靈敏度為83.22%，特異度為66.92%；對(duì)于下壁MI多支血管病變?cè)\斷的靈敏度為71.90%，特異度為89.33%。以上數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可以看出病理性Q波對(duì)于前壁MI診斷的靈敏度較下壁MI高，而對(duì)于下壁MI診斷的特異度高于前壁MI；對(duì)于兩種梗死部位下的血管改變?cè)\斷準(zhǔn)確性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。病理性Q波針對(duì)冠狀動(dòng)脈改變?cè)\斷的靈敏度低于碎裂QRS波，但特異度遠(yuǎn)高于碎裂QRS波，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 病理性Q波對(duì)于不同梗死部位冠狀動(dòng)脈多支血管改變的診斷指標(biāo)(%)

表3 病理性Q波與碎裂QRS波在冠狀動(dòng)脈改變?cè)\斷靈敏度、特異度的比較(%)

2.3病理性Q波對(duì)于不同梗死部位冠狀動(dòng)脈多支血管改變的診斷效果評(píng)價(jià) 對(duì)比前壁MI與下壁MI患者病理性Q波診斷數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，病理性Q波對(duì)于不同位置梗死冠狀動(dòng)脈多支病變的診斷均存在一定的假陰性率(漏診率)，并且在預(yù)測(cè)值、假陰性率(漏診率)有一定差異，但是對(duì)于兩種梗死部位下的血管改變?cè)\斷準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 病理性Q波對(duì)于不同梗死部位冠狀動(dòng)脈多支血管改變的診斷效果評(píng)價(jià)(%)

3 討 論

MI是由于冠狀動(dòng)脈阻塞病變、持續(xù)缺氧引起的心肌缺血性壞死，常由飲食不規(guī)律、吸煙飲酒、情緒大幅波動(dòng)等生活方式問(wèn)題引起[1]，伴隨心律失常、休克等癥狀，高發(fā)于中老年群體，嚴(yán)重危及患者的生命。因此對(duì)于MI的診斷與治療成為研究熱點(diǎn)，而診斷作為首要步驟，在MI的治療過(guò)程中尤為關(guān)鍵。MI作為中老年群體中高發(fā)的心血管疾病，近年來(lái)隨著人口老齡化水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，MI的發(fā)病率和病死率均急劇上升，研究調(diào)查指出，我國(guó)每年新增MI患者達(dá)到了50萬(wàn)，對(duì)于MI的診斷與治療越發(fā)受到關(guān)注。研究表明，冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血是導(dǎo)致MI的主要原因，并且隨著冠狀動(dòng)脈病變血管的支數(shù)增加，心肌缺血的程度亦會(huì)增加，因而MI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[8-9]。因此冠狀動(dòng)脈病變血管的診斷對(duì)于MI的診斷具有關(guān)鍵指導(dǎo)性作用。

目前臨床常用于診斷冠狀動(dòng)脈病變血管狀況的方法主要有冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等多種方法[10]。冠狀動(dòng)脈造影利用造影機(jī)，通過(guò)心導(dǎo)管將造影劑注入到左右冠狀動(dòng)脈口，從而使冠狀動(dòng)脈顯影，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥狀硬化性心臟病的診斷，被視為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用的技術(shù)及設(shè)備價(jià)格昂貴，并且具有一定的傷害性，因而通常不作為常規(guī)診斷手段，現(xiàn)臨床上最常用的診斷手段是依靠心電圖進(jìn)行診斷[11]。

心電圖診斷法具有方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，是利用心電圖機(jī)通過(guò)體表了解患者各項(xiàng)指標(biāo)水平及變化的方法，對(duì)于MI的診斷及治療具有十分重要的參考價(jià)值。當(dāng)冠狀動(dòng)脈某一部分出現(xiàn)阻塞或者懷疑阻塞時(shí)，心電圖出現(xiàn)病理性Q波；病理性Q波是心電圖中時(shí)間>0.04 s,振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4的Q波。病理性Q波常用于診斷冠狀動(dòng)脈哪一條發(fā)生了阻塞以及阻塞程度，由此確定正確的治療方法[12]。

MI患者梗死部位與冠狀動(dòng)脈病變分布有一定的關(guān)系，冠狀動(dòng)脈不同支的病變引起不同部位的梗死，前壁MI于前降支血管阻塞相關(guān)，下壁MI與回旋支血管或者右冠狀動(dòng)脈關(guān)系密切。因此在通過(guò)心電圖進(jìn)行診斷時(shí)，采用胸壁導(dǎo)聯(lián)描記心電圖可以對(duì)前壁MI做出相應(yīng)的病情診斷及治療方法選擇；采用肢體導(dǎo)聯(lián)及aVF可以對(duì)下壁MI作出相應(yīng)的病情診斷及質(zhì)量方法判斷參考。

在本實(shí)驗(yàn)中，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄病理性Q波出現(xiàn)的位置及數(shù)量，與冠狀動(dòng)脈造影的檢測(cè)結(jié)果比較，對(duì)比前壁MI與下壁MI患者病理性Q波診斷數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，病理性Q波對(duì)于不同梗死部位的診斷效果不同，對(duì)于前壁MI多支血管病變?cè)\斷的靈敏度為83.22%，特異度為66.92%；對(duì)于下壁MI多支血管病變?cè)\斷的靈敏度為71.90%，特異度為89.33%。以上數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可以看出病理性Q波對(duì)于前壁MI診斷的靈敏度較下壁MI高，而對(duì)于下壁MI診斷的特異度高于前壁MI；對(duì)于兩種梗死部位下的血管改變?cè)\斷準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同梗死部位診斷準(zhǔn)確率無(wú)差異，由此可以看出，心電圖病理性Q波對(duì)于MI的部位具有一定的診斷參考功能。同時(shí)與碎裂QRS波進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)病理性Q波針對(duì)冠狀動(dòng)脈改變?cè)\斷的靈敏度低于碎裂QRS波，但特異度遠(yuǎn)高于碎裂QRS波，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，得到病理性Q波在判斷冠狀動(dòng)脈改變方面尤其是其特異仍具備一定優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。

另外，病理性Q波也具有一定的誤診率，即病理性Q波不能完全代表MI。研究顯示，MI分為透壁性和非透壁性MI，非透壁性MI經(jīng)常存在存活心肌于壞死區(qū)域，壞死區(qū)域缺血狀況嚴(yán)重，使電傳導(dǎo)受阻緩慢，產(chǎn)生碎裂性QRS波，而非病理性Q波，碎裂QRS波的敏感性強(qiáng)于病理性Q波，因此一定數(shù)量的MI患者在出現(xiàn)病理性Q波時(shí)并未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。在本實(shí)驗(yàn)病理性Q波中對(duì)于前壁MI和下壁MI的診斷也均具有一定的假陰性率，因此病理性Q波對(duì)于MI的診斷并不是一步到位的，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)才能確診，有病理性Q波并且產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行心臟彩超或者冠狀動(dòng)脈造影檢查以確定病變部位及治療手段。

綜上所述，病理性Q波對(duì)MI患者冠狀動(dòng)脈改變的發(fā)現(xiàn)以及位置判斷提供較為可靠的診斷參考，并且對(duì)于前壁MI診斷的靈敏度較下壁MI高，而對(duì)于下壁MI診斷的特異度高于前壁MI。