周建飛，王高峰，廖恒，韋懷籍

(廣西省柳州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)一病區(qū)，廣西 柳州 545001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)黏液樣變性(mucoid degeneration，MD)臨床發(fā)生率低，國內(nèi)報道較少。近年來隨著研究深入，其被認為是一種有著相當影像檢出率的前交叉韌帶良性病變[1-3]。MRI診斷標準：韌帶彌漫性增粗，在T1WI和質(zhì)子脂肪抑制序列(proton density weighted imaging，fat-suppression，PDWI-FS)上，為彌漫性邊界不清的信號增高，韌帶纖維顯示欠清，在T2WI序列上表現(xiàn)為韌帶纖維連續(xù)[4-5]。Mclntyre等研究提出了前交叉黏液樣變性的關(guān)節(jié)鏡診斷標準：a)前交叉韌帶完整且張力正?；蛟黾?；b)前交叉韌帶直徑增加；c)通過關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)黃色物質(zhì)；d)滑膜的缺損[3-4]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是一種趨勢，但具體手術(shù)方案尚有爭議。本文采用關(guān)節(jié)鏡下ACL前內(nèi)側(cè)束部分切除治療前交叉黏液樣變5例，旨在探討其臨床效果并分析其癥狀產(chǎn)生的原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年2月至2017年11月，我科收治前交叉韌帶黏液樣變患者5例，所有患者臨床均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)“鈍痛”，3例有靜息痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。入院前MRI符合ACLMD診斷標準，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，5例患者均為女性；年齡51～62歲，平均57歲。4例有膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；3例有重體力勞動史；術(shù)前采用Lysholm評分。

1.2 治療方法 5例患者均采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，建立膝前內(nèi)、外側(cè)操作及觀察通道，鏡下觀察ACL符合鏡下診斷標準，觀察膝關(guān)節(jié)屈伸過程中韌帶及關(guān)節(jié)間隙情況，探查內(nèi)、外側(cè)半月板。術(shù)中髁間窩被粗大緊張的ACL占據(jù)，3例有阻塞物“疝入”內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙，2例見ACL推擠后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中“疝入”外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，刨刀行ACL前內(nèi)側(cè)部分切除，以改善髁間窩容積及PCL“還納”復(fù)位為標準，半月板及相應(yīng)軟骨問題分別予以修整或軟骨成形、微骨折等處理。

1.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價 術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，>87分為優(yōu)，77～86分為良，67～76分為可，<66分為差。

2 結(jié) 果

5例患者均得到隨訪3～14個月，平均8.5個月。所有患者術(shù)前疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)，術(shù)后行走無關(guān)節(jié)不穩(wěn)感。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，5例均為優(yōu)。術(shù)前術(shù)后Lysholm評分比較，術(shù)后評分較術(shù)前明顯提高。差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

典型病例一為55歲女性患者，因“右膝疼痛不適反復(fù)4個月余，加重伴活動受限3周”門診收入住院。入院診斷：右膝前交叉韌帶黏液樣變，右膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前Lysholm評分70分。完善相關(guān)檢查后，在麻醉下行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)清理+前交叉韌帶部分切除成形術(shù)”。術(shù)后右膝疼痛明顯緩解，Lysholm評分95分(見圖1～3)。典型病例二為62歲女性患者，因“左膝疼痛反復(fù)1年余，加重膝關(guān)節(jié)交鎖并活動受限2周”門診收入住院。入院診斷：左膝前交叉韌帶黏液樣變，左膝骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前Lysholm評分65分。完善相關(guān)檢查后，在麻醉下行“關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)清理+前交叉韌帶部分切除成形+半月板成形術(shù)”。術(shù)后左膝疼痛明顯緩解，Lysholm評分90分(見圖4～7)。

表1 術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較分)

注：紅色箭頭-PCL 注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL 注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL，黃色箭頭-ACL前內(nèi)側(cè)束切除區(qū)域

圖1 MRI T2WI示黏液樣變的ACL 圖2 術(shù)中見髁間窩中PCL被粗大ACL擠壓 圖3 ACL-AM部分切除后PCL“還納”復(fù)位

注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL 注：紅色箭頭-PCL，藍色箭頭-ACL

圖4 術(shù)中髁間窩情況 圖5 半月板及軟骨情況 圖6 脛股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙阻塞物 圖7 術(shù)后髁間窩情況，PCL復(fù)位

3 討 論

前交叉韌帶黏液樣變性(anterior cruciate ligament-mucoid degeneration，ACL-MD)一度被臨床忽視，最早于1999年被Kumar等發(fā)現(xiàn)，并描述了這種疾病的癥狀及影像學表現(xiàn)[1]。隨著認識的逐步深入，國內(nèi)影像學學者首先從其影像學表現(xiàn)、鑒別診斷，合并癥表現(xiàn)等方面相繼進行了報道[3，7]。ACL-MD是合并膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的一組臨床癥狀，影像學中有著相當檢出率，并非罕見的ACL的一種良性病變[1，3]。其磁共振及關(guān)節(jié)鏡下診斷形成了較一致的觀點，但發(fā)病機理仍有著退變理論[8]、創(chuàng)傷理論[9]、滑膜異位理論[10]、機械性刺激等多種學說[11]。本組的中老年患者中大部分(4/5)青年時期有過體力勞動史，鏡下觀察膝關(guān)節(jié)也均不同程度的合并半月板破損、關(guān)節(jié)軟骨退變性損傷等骨關(guān)節(jié)炎變化。Kim等[12]也有與之相符的報道，但ACL-MD是否與反復(fù)的微損傷相關(guān)或并發(fā)于膝關(guān)節(jié)退變?nèi)孕柽M一步研究。

3.1 癥狀發(fā)生原因

3.1.1 膝關(guān)節(jié)疼痛 現(xiàn)在研究均較一致的傾向為機械刺激產(chǎn)生。Fealy等[13]認為，疼痛為前交叉韌帶損傷后特別是前內(nèi)側(cè)束的損傷使其張力增加。Narvekar等[14]則認為，疼痛源于前交叉韌帶病變后本身變得粗大擠占髁間窩，同時緊張度增加。Kim等[12]針對ACL-MD進行了較大樣本的臨床研究，認為疼痛是病變的前交叉韌帶撞擊或者張力增加造成。病變增粗的前交叉韌帶，伸直時與髁間窩頂及外側(cè)壁撞擊從而產(chǎn)生疼痛。在本組的部份患者(3/5)存在活動后休息狀態(tài)下的膝鈍痛，夜間鈍痛持續(xù)的臨床表現(xiàn)，術(shù)中觀察到ACL除了張力增加，同時還有病變韌帶組織脆性增加。本組患者采用前內(nèi)側(cè)束部分切除而并未切除所有病變的韌帶，術(shù)后疼痛及“靜息痛”均得以緩解。可能解除病變韌帶張力、改善髁間窩容積的同時，也使病變韌帶內(nèi)刺激物質(zhì)得以釋放。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)功能受限 Cha等[11]研究認為前內(nèi)側(cè)束的病變會出現(xiàn)伸直受限，后外側(cè)束病變將出現(xiàn)屈曲受限。Kim等[12]發(fā)現(xiàn)，ACL-MD患者主要表現(xiàn)為伸直受限，一方面伸膝時增粗肥大的前交叉韌帶后外側(cè)束與髁間窩頂及外側(cè)壁撞擊，從而出現(xiàn)疼痛。另一方面，外側(cè)束黏液樣變形后會外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙膨出，由于阻塞物崁頓于外側(cè)間室而造成伸直或屈曲受限。

觀察本組患者有的同時存在著膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲不完全，關(guān)節(jié)鏡下觀察到膝關(guān)節(jié)屈伸過程中既有后外側(cè)束變性后向外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的“疝出”，也有粗大緊張的ACL推擠PCL向內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)“疝出”，“疝出”的阻塞物可能是多種形式的，從而影響膝關(guān)節(jié)屈伸受限。

3.2 關(guān)于治療 關(guān)節(jié)鏡治療本病已成為趨勢，但術(shù)中具體方案尚存在爭議。Fealy等[13]認為，疼痛是由于膝關(guān)節(jié)屈伸時增加了ACL的纖維張力引起，這項研究支持行ACL切斷術(shù)可以緩解臨床癥狀，也有行韌帶部分切除，術(shù)前癥狀也能有效緩解的病例。Nishimori等[15]采取了保留ACL的完整而僅行韌帶縱行切口清創(chuàng)，術(shù)后癥狀也能明顯緩解。Kim等[12]則對前交叉韌帶清創(chuàng)同時行髁間窩成形術(shù)治療本病獲得了滿意的療效。Cha等[11]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下韌帶部分切除韌帶，無論是否行髁間窩成形術(shù)，均能達到治療效果。我們選擇了切除部份ACL前內(nèi)側(cè)束不必行髁間窩成形，可有效改善髁間窩容積，無論前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束緊張，部份的韌帶切除均可緩解髁間窩內(nèi)占位，以被擠壓的PCL得到還納復(fù)位為標準，術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解及膝關(guān)節(jié)活動度均能達到完全伸直，屈曲達120°。

前內(nèi)側(cè)束部分切除能夠有效治療ACL-MD的臨床癥狀。本組病例中提示膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中粗大的ACL可形成多種形式的膨出物“疝入”脛股關(guān)節(jié)間隙，其是否是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限引起癥狀的原因，尚需多中心增加樣本量進一步證實。