姚永鋒，王延軍，妙定坤

(西安大興醫(yī)院骨科，陜西 西安 710016)

掌骨頸骨折多為握拳直接暴力撞擊所致，臨床又稱為拳擊手骨折，以2～5掌骨頸骨折多發(fā)，良好的復(fù)位和骨折愈合是后期功能恢復(fù)的前提。既往對(duì)于掌骨頸骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，常造成掌指關(guān)節(jié)局部組織損傷，后期關(guān)節(jié)黏連，影響手的功能。目前對(duì)于掌骨頸骨折閉合復(fù)位方法較多，為探索其療效差異，自2013年1月至2017年6月，西安大興醫(yī)院對(duì)28例30處掌骨頸骨折通過閉合復(fù)位后分別采用彈性髓內(nèi)針和交叉克氏針內(nèi)固定，現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男19例，女9例；年齡18～56歲，平均29歲。斗毆傷14例，摔傷8例，機(jī)器壓傷4傷，高處墜落傷2例。隨機(jī)分為兩組，髓內(nèi)針組14例16處骨折采用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定，克氏針組14例14處骨折采用交叉克氏針內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間均在傷后6 h～2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；合并嚴(yán)重掌骨頭骨折。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前所有患者家屬簽署知情同意書，所有手術(shù)均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手外主治醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 彈性髓內(nèi)針方法 首先預(yù)制1枚2.5 mm克氏針作為開口器，另外預(yù)制1枚2.0 mm克氏針，尖端剪斷去除，在遠(yuǎn)端1 cm處折彎20°作為髓內(nèi)針備用。臂叢麻醉滿意后將患肢放置于C型臂接收器上，在骨折處掌骨基底部近端約1 cm處(腕背紋)處取0.5 cm的縱行切口，鈍性分離至掌骨基底部，將腕關(guān)節(jié)屈曲30°，預(yù)制的2.5 mm克氏針在基底部開口，透視滿意，2.0 mm髓內(nèi)針自開口處旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，采用Jahss[1]復(fù)位方法進(jìn)行骨折復(fù)位，屈曲掌指，拇指按壓骨折近端進(jìn)行下壓，余指將近指間關(guān)節(jié)上頂進(jìn)行復(fù)位，透視見復(fù)位滿意后將髓內(nèi)針通過骨折端并到達(dá)掌骨關(guān)節(jié)面下，調(diào)整髓內(nèi)針預(yù)彎角的方向，盡量使骨折解剖復(fù)位。將髓內(nèi)針針尾折彎，剪去多余部分，殘端埋于皮下。

1.2.2 交叉克氏針方法 臂叢神經(jīng)麻醉滿意后患肢置于C型臂上，同樣采用Jahss[1]復(fù)位方法復(fù)位骨折，透視見復(fù)位滿意，2枚克氏針自掌骨頭兩側(cè)交叉固定，斷端置于皮外。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直石膏托固定4周，4周后拆除石膏托指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)。術(shù)后當(dāng)日，4周、8周、12周及末次隨訪行X線檢查。應(yīng)用彈性髓內(nèi)針的患者，如骨折愈合良好，沿原釘?shù)狼虚_，取出彈性髓內(nèi)針。交叉克氏針患者骨折愈合后直接拔除內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)美國手外科協(xié)會(huì)評(píng)分(total active flexion scale，TAFS)標(biāo)準(zhǔn)，手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)定，優(yōu)：掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度>220°；良：180°～220°；差：<180°。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：X線片顯示骨痂愈合形成，并且局部癥狀改善、消退[2]。

2 結(jié) 果

髓內(nèi)針組1例TAFS評(píng)分差，為術(shù)后功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)成角，1例為彈性髓內(nèi)針尾端太長，功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)摩擦皮膚疼痛癥狀，髓內(nèi)釘去除后癥狀消失。交叉克氏針組1例TAFS評(píng)分差，為出現(xiàn)頸干角度丟失，1例出現(xiàn)了交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，影響掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。兩組術(shù)后TAFS評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在手術(shù)時(shí)間上交叉克氏針優(yōu)于彈性髓內(nèi)釘(P<0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

圖1 右手正斜位X線片示第4、5掌骨頸骨折，可見第4、5掌骨頭向掌側(cè)移位

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示第4、5掌骨頭無移位，骨折愈合良好

典型病例一為37歲男性患者，因砸墻致右手背部腫痛伴活動(dòng)受限6 h于2016年7月入院，入院診斷：右手第4、5掌骨頸骨折，急診在臂叢麻醉下行右手第4、5掌骨頸骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。典型病例二為15歲男性患者，因打架致右手背部腫痛伴活動(dòng)受限1 h于2016年5月入院，入院診斷：右手第5掌骨頸骨折，急診在臂叢麻醉下行右手第5掌骨頸骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

掌骨頸骨折以2～5掌骨最為多見，常為握拳暴力直接撞擊所致，掌指關(guān)節(jié)為連接掌骨及指骨的解剖結(jié)構(gòu)，掌骨頸骨折常致掌骨短縮，頸干角減小，造成伸肌腱力臂變短，嚴(yán)重影響手部功能的發(fā)揮[3]。因此，對(duì)于掌骨頸骨折要求解剖復(fù)位，保護(hù)局部的生理環(huán)境，最大限度恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)功能。目前認(rèn)為對(duì)于掌骨頸骨折，如掌骨短縮大于2 mm，頸干角大于30°，或伴有旋轉(zhuǎn)者均需手術(shù)治療。

圖4 右手正斜位X線片示第5掌骨頸骨折，可見第5掌骨頭向掌側(cè)移位，斷端錯(cuò)位畸形

圖5 術(shù)前切口設(shè)計(jì)以及術(shù)中髓內(nèi)針進(jìn)入髓腔

圖6 術(shù)后4周X線片示第5掌骨頭骨折愈合良好

傳統(tǒng)的治療方式主要有閉合復(fù)位石膏托固定和切開復(fù)位內(nèi)固定，閉合復(fù)位多采用握拳石膏托固定，因其固定不牢靠，容易造成骨折移位，且容易造成局部皮膚壓瘡形成，患者舒適度差且療效不佳[4]。切開復(fù)位因需切開伸肌腱及關(guān)節(jié)囊，常造成局部肌腱激惹及組織黏連，這些都將影響后期關(guān)節(jié)功能，且局部疤痕大，影響美觀。隨著AO到BO理念轉(zhuǎn)變，要求骨折斷端解剖復(fù)位的同時(shí)，遠(yuǎn)離骨折斷端操作，保護(hù)骨折局部血運(yùn)及生理環(huán)境，早期功能鍛煉，因此閉合復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生。研究發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢功能整體優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定。

彈性髓內(nèi)針[5]的應(yīng)用已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)者大量報(bào)道，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，取得了良好的臨床效果，髓內(nèi)針遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)20°角，可以穿入掌骨頭松質(zhì)骨，與掌骨頭卡為一體，利用遠(yuǎn)端把手將髓內(nèi)針旋轉(zhuǎn)來完成閉合復(fù)位[6]，并利用三點(diǎn)固定原理對(duì)掌骨頸骨折進(jìn)行有效的支撐和固定。張立山等[7]通過生物力學(xué)測(cè)試，三點(diǎn)折彎試驗(yàn)中，順行髓內(nèi)針的最大折彎力矩顯著大于交叉克氏針。在扭轉(zhuǎn)應(yīng)力試驗(yàn)中，順行髓內(nèi)針的最大扭矩與交叉克氏針無顯著差異，說明順行髓內(nèi)針內(nèi)固定有較好的抗彎性能和抗旋轉(zhuǎn)性能，且髓內(nèi)針末端剪斷后彎向掌側(cè)埋入皮下組織，減少激惹，利于早期功能鍛煉。但使用順行髓內(nèi)針固定需從掌骨近端基底部切開，掌骨基底部有伸肌腱及三角纖維軟骨復(fù)合體，其第4、5掌骨基底部背側(cè)有尺神經(jīng)背側(cè)支，第2、3掌骨背側(cè)有橈神經(jīng)淺支分支，因此，在進(jìn)行開口時(shí)，需先行鈍性分離，以免損傷上述結(jié)構(gòu)，造成感覺障礙或局部激惹[8]。

交叉克氏針固定通過閉合復(fù)位后經(jīng)皮固定，操作方便，對(duì)于掌骨頭起到了平面支撐的目的，可以控制旋轉(zhuǎn)和屈曲畸形，且創(chuàng)傷小，骨折愈合后可直接去除，對(duì)骨折斷端干擾較小，利于骨折愈合[9]。但交叉克氏針固定，需從掌骨頭兩側(cè)鉆入，此處需損傷骨間肌及側(cè)副韌帶，對(duì)于掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是由骨間肌收縮起作用，且隨著掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，側(cè)副韌帶張力也隨之變化，因此，交叉克氏針容易損傷局部生理環(huán)境，且造成局部黏連與切割，后期活動(dòng)容易出現(xiàn)脫針，造成骨折復(fù)位的丟失等情況，而其克氏針留于皮外，護(hù)理困難，容易出現(xiàn)針道感染，當(dāng)掌骨頸粉碎性骨折或伴有部分掌骨頭骨折時(shí)，交叉克氏針往往不能起到有效的固定和支撐作用，容易造成骨折移位[2]。

本研究通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘與交叉克氏針對(duì)于掌骨頸骨折均可取得良好的治療效果，后期功能恢復(fù)良好。髓內(nèi)針手術(shù)時(shí)間長于交叉克氏針，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與髓內(nèi)針需多次透視有關(guān)，髓內(nèi)針雖后期護(hù)理方便，但骨折愈合后二期需再次切開取出內(nèi)固定，且術(shù)中透視次數(shù)增加，增加了患者和醫(yī)生放射線下暴露時(shí)間。交叉克氏針操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，但后期需加強(qiáng)護(hù)理，防止針道感染。因此在骨折治療原則下，根據(jù)具體情況可采用不同的治療方式，最大程度恢復(fù)患者的手部功能。