凌一鳴，張開偉，沈馮君

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，是指肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過(guò)程中，肩袖或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起的病變。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)在前屈、內(nèi)旋等活動(dòng)時(shí)，喙肩間隙內(nèi)的軟組織如肩袖肌腱等結(jié)構(gòu)受到摩擦、擠壓、撞擊引起炎癥、損傷等的一系列病理改變，臨床表現(xiàn)以慢性肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙為主[1]。隨著解剖學(xué)、生物力學(xué)、影像學(xué)以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，肩部撞擊癥已經(jīng)不僅僅局限于肩峰下撞擊，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為肩部撞擊綜合征包括肩峰下撞擊、喙突下撞擊和內(nèi)撞擊三種[2]。其中肩峰下撞擊最為常見(jiàn)，對(duì)其研究也是最早開展，而對(duì)于喙突下撞擊綜合征臨床研究較晚。

隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)研究的不斷進(jìn)展，對(duì)有關(guān)喙突形態(tài)改變導(dǎo)致肩胛下肌腱損傷的診斷及治療逐漸得到重視。研究發(fā)現(xiàn)喙突與肱骨小結(jié)節(jié)之間的距離減小是導(dǎo)致喙突撞擊征并引發(fā)肩胛下肌腱損傷的主要原因。從解剖學(xué)上看，肩胛下肌腱通過(guò)喙突與小結(jié)節(jié)之間，由于喙突對(duì)肌腱的長(zhǎng)期壓迫、摩擦、撞擊，導(dǎo)致位于喙突下間隙內(nèi)的軟組織出現(xiàn)充血、水腫、損傷甚至撕裂，引發(fā)肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋功能障礙，從而加重肩關(guān)節(jié)前方疼痛[3-4]。對(duì)于喙突撞擊癥的診斷尚未得到廣泛的研究，目前仍然根據(jù)肩關(guān)節(jié)體格檢查、肩關(guān)節(jié)磁共振來(lái)進(jìn)行初步診斷，關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)為診斷此疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前國(guó)內(nèi)外研究喙突撞擊癥引發(fā)的肩胛下肌腱損傷主要研究喙突下間隙或者喙肱距離、喙突指數(shù)(喙突超過(guò)關(guān)節(jié)盂平面的距離)與該疾病病理學(xué)之間的聯(lián)系，很多學(xué)者認(rèn)為喙肱距離(coracoid-humeral distance，CH)與喙突指數(shù)(coracoid index，CI)改變是喙突下撞擊綜合征的原因之一，但這一觀點(diǎn)仍具有爭(zhēng)議性[5-6]。在閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)很少有關(guān)于喙突及其頸部、體部整體形態(tài)與肩胛下肌腱損傷的相關(guān)性研究。本研究對(duì)2016年10月至2017年12月因肩關(guān)節(jié)疼痛來(lái)我院就診的患者進(jìn)行初步肩關(guān)節(jié)體格檢查，選取其中100例肩關(guān)節(jié)前方疼痛或前屈內(nèi)旋障礙行MRI檢查。分析5種測(cè)量喙突形態(tài)的方法的數(shù)值變化，探討何種指標(biāo)對(duì)于判斷喙突撞擊癥導(dǎo)致的肩胛下肌腱損傷最有意義，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共100例，其中男性42例，女性58例；左肩52例，右肩48例；平均年齡為(60.56±11.96)歲。使用χ2檢驗(yàn)，年齡、性別、患肩(左/右)與肩胛下肌損傷程度之間沒(méi)有相關(guān)性(P=0.05)。研究對(duì)象的基本信息資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基本信息資料

1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)Zlatkin對(duì)于肩袖肌腱在MRI上分型，0級(jí)：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)信號(hào)正常；1級(jí)：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)存在局部信號(hào)異常，T1WI和質(zhì)子像上呈現(xiàn)局部高信號(hào)；2級(jí)：肌腱連續(xù)性仍存在，肌腱形態(tài)異常(肌腱變薄或不規(guī)則)，T1WI和質(zhì)子像上信號(hào)局限性增高；3級(jí)：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，部分撕裂或完全撕裂，T1WI和質(zhì)子像上信號(hào)增高，同時(shí)可伴有肩峰下滑囊積液[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 因肩關(guān)節(jié)疼痛來(lái)我院就診，經(jīng)肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查及MRI檢查診斷為肩胛下肌腱損傷的患者及正常無(wú)肩關(guān)節(jié)疾病的研究對(duì)象。所有對(duì)象均有MRI檢查結(jié)果。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) a)除肩胛下肌腱損傷以外的肌腱韌帶等軟組織損傷的患者；b)肩胛骨中喙突、關(guān)節(jié)盂骨折或者Bankart損傷的患者；c)肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；d)此前因肩關(guān)節(jié)疾病行手術(shù)治療的患者；e)缺少體格檢查和MRI數(shù)據(jù)的患者；f)MRI檢查結(jié)果不清晰無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量的患者。

1.5 研究?jī)x器及體位 本次研究使用的MRI掃描儀采用貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.5T核磁共振掃描設(shè)備(SIEMENS公司，德國(guó))對(duì)研究對(duì)象的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描。

檢查者平躺于掃描床中央，雙臂自然伸直置于身體兩側(cè)并處于中立位，斜冠狀位掃描平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，斜矢狀位掃描垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸。獲得MRI圖像后對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行圖像處理分析。

1.6 測(cè)量方法 在MRI檢查的橫斷位上進(jìn)行測(cè)量，a)喙肱距離，即喙突到肱骨之間的距離；b)喙突指數(shù)，即喙突向側(cè)方延伸超過(guò)關(guān)節(jié)盂平面的距離：在橫斷面上過(guò)喙突尖部做一條平行于關(guān)節(jié)盂平面切線的水平線，兩條平行線間的垂直距離即喙突超出關(guān)節(jié)盂平面的距離。在橫斷位上測(cè)量三個(gè)角度，第一個(gè)角度(A1)是沿喙突體及關(guān)節(jié)盂平面做兩條直線L1與L2，兩條直線的夾角(喙突體與關(guān)節(jié)盂之間的夾角)；第二個(gè)角度(A2)是L2與喙突前緣相交處做一切線L3，測(cè)量L2與L3的夾角(喙突頸與關(guān)節(jié)盂之間的夾角)；第三個(gè)角度(A3)為L(zhǎng)1與L3之間的夾角(喙突頸與喙突體之間的夾角)。測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均是用Carestream與Picpick軟件進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)位于每幅圖像邊緣的比例尺轉(zhuǎn)換成實(shí)際的距離。每次測(cè)量分別進(jìn)行兩次，以確保準(zhǔn)確性。MRI檢查評(píng)估及數(shù)據(jù)測(cè)量均由兩名有5年以上經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行。將獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，回顧性分析相關(guān)數(shù)據(jù)，探討喙突撞擊癥發(fā)生的原因，為臨床診斷與治療提供進(jìn)一步參考依據(jù)。測(cè)量方法示意圖見(jiàn)圖1～2。

圖1 CH與CI測(cè)量方法示意圖

圖2 A1、A2、A3測(cè)量方法示意圖

2 結(jié) 果

CH的平均值為(0.74±0.20)cm，CI的平均值為(1.19±0.32)cm，A1的平均值為(54.30±11.35)°，A2的平均值為(79.47±11.33)°，A3的平均值為(139.30±13.07)°。不同分級(jí)的CH、CI、A1、A2、A3值比較見(jiàn)表2。

表2 不同分級(jí)的CH、CI、A1、A2、A3值比較

3 討 論

在喙突與肱骨小結(jié)節(jié)之間存在一個(gè)間隙結(jié)構(gòu)，叫做喙突下間隙，其內(nèi)有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)走行通過(guò)。肩胛下肌腱損傷一般為喙突下間隙變窄，喙突反復(fù)磨損肩胛下肌腱所引起。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋時(shí)癥狀加重，病情嚴(yán)重時(shí)疼痛會(huì)放射至前臂或手指，夜間疼痛劇烈。

關(guān)于喙突撞擊癥，國(guó)內(nèi)外已有許多研究[8]。當(dāng)正常人肩關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，CT上測(cè)量CH距離為8.7 mm，當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于某種特殊體位如前屈內(nèi)旋時(shí)，CH距離減少至6.8 mm。從解剖學(xué)角度分析，此時(shí)喙突正對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，又因軟組織折疊，使得喙突下間隙進(jìn)一步變窄。研究表明，喙突下間隙應(yīng)與其周圍組織結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，肱骨頭的關(guān)節(jié)軟骨面厚2～3 mm，關(guān)節(jié)囊厚1～2 mm，肩胛下肌肌腱厚2～4 mm，喙突下間隙必須有充足的空間容納這些軟組織，才能避免撞擊綜合征的發(fā)生。Ferreira等[9]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，CH距離會(huì)隨著肩關(guān)節(jié)不同的活動(dòng)方向而改變。Gerber等描述了喙突是導(dǎo)致撞擊綜合征的原因之一，主要表現(xiàn)為喙突與肱骨之間的距離減小。另有12位作者證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，并報(bào)告了在行喙突成型減壓術(shù)后的良好結(jié)果[10-13]。喙突撞擊癥相較于肩峰下撞擊癥發(fā)生率低，長(zhǎng)期活動(dòng)、骨質(zhì)增生、外力損傷或醫(yī)源性損傷都會(huì)導(dǎo)致此疾病發(fā)生，進(jìn)一步引發(fā)肩胛下肌腱損傷。雖然喙突下間隙的改變對(duì)于肩胛下肌腱損傷已有研究，但作為肩關(guān)節(jié)前方疼痛的原因，通常僅單純關(guān)注喙突骨質(zhì)增生導(dǎo)致CH距離變窄，卻忽略了喙突尖-喙突體-關(guān)節(jié)盂共同體形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變。

隨著喙突撞擊癥的進(jìn)一步發(fā)展，喙突尖-喙突體-關(guān)節(jié)盂所形成共同體形態(tài)結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化。A1角度增大，A2、A3角度減小代表著喙突體、喙突尖向關(guān)節(jié)盂和肱骨傾斜，從而導(dǎo)致喙突下間隙逐漸減少，加重了喙突與肩胛下肌腱摩擦程度，使肩胛下肌腱不同程度損傷。本研究通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，在肩胛下肌腱不同程度的損害中，CH、A2、A3數(shù)值變化較為明顯，而CI、A1數(shù)值變化則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析后，我們發(fā)現(xiàn)0度、1度、2度損傷與3度損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前3度損傷之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不考慮測(cè)量誤差的情況下，對(duì)于3度肩胛下肌損傷仍具有一定的參考價(jià)值。

本研究具有一定的局限性。首先，本次研究的影像學(xué)檢查方法為MRI，在測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)可能會(huì)因?yàn)檐浗M織的遮擋而使數(shù)據(jù)產(chǎn)生誤差；其次，本次研究未排除外傷造成的肩胛下肌損傷，因?yàn)槠洳⒉皇且驗(yàn)楣切越Y(jié)構(gòu)改變引起撞擊綜合征導(dǎo)致肌腱損傷；最后，在行MRI檢查時(shí)，無(wú)法保證所有檢查者均處于標(biāo)準(zhǔn)體位拍攝，這也會(huì)在數(shù)據(jù)上產(chǎn)生誤差。因此，這些因素對(duì)我們結(jié)果的影響是不能完全拋棄的。

肩峰下弓的許多形態(tài)改變有利于肩袖退變的進(jìn)展，但作為肩峰下弓的一部分，喙突形態(tài)的研究很少有人關(guān)注，通過(guò)此研究，我們希望更進(jìn)一步了解喙突撞擊癥的原因，從而提高本病的診斷準(zhǔn)確率、關(guān)節(jié)鏡下喙突成型術(shù)的精確度以及患者疾病的治愈率，為臨床醫(yī)生提供較為全面的信息，以便制定更合理的手術(shù)方案，對(duì)預(yù)后做出更準(zhǔn)確的判斷。