姜大為，何卓依，陳江濤，宋興華*

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院影像中心，新疆 烏魯木齊 830011)

原發(fā)骨腫瘤雖然種類比較多，但很罕見，年發(fā)病率僅約9/1 000 000[1]。原發(fā)性惡性骨腫瘤以骨肉瘤最為多見。隨著骨肉瘤新輔助化療的應用及腫瘤切除后重建水平的提升，患者截肢風險降低，保肢概率增加，患者5年生存率上升，但仍有部分患者需要面臨截肢手術治療。本文主要討論患者保肢原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2017年1月，我們收治38例四肢骨肉瘤行保肢或截肢治療。其中男性18例，女性20例；年齡7～52歲。股骨遠端19例，股骨近端3例，脛骨近端7例，脛骨遠端1例，橈骨遠端1例，肱骨近端4例，肱骨遠端1例，骨盆2例。

1.2 術前準備 術前完善X線，MRI平掃加增強、肺部CT、核素掃描等檢查，明確患者病變部位、大小、與周圍組織關系，穿刺活檢明確患者診斷，根據患者影像學及病理結果，按照Enneking外科分期[2]IA期1例，IB期1例，ⅡA期6例，ⅡB期22例，Ⅲ期8例。

1.3 輔助方法 術前骨肉瘤患者給阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤化療治療2～3個周期，化療結束后從疼痛明顯緩解、腫塊縮小、關節(jié)功能改善、水腫帶消除、明顯骨化、堿性磷酸酶水平降低等方面證明化療有效[3]。術后繼續(xù)行6個周期的輔助化療，并定期復查X線及肺部CT。

1.4 手術治療 術前化療結束后復查MRI平掃加增強、肺部CT，評估患者化療效果及截骨范圍，根據患者術前療效制定手術方案，手術方式包括截肢手術及保肢手術治療。

1.4.1 保肢手術 a)假體置換術：用金屬假體代替關節(jié)，金屬假體穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少，患者可近早期恢復骨骼的穩(wěn)定性和關節(jié)活動?；颊咝g后可快速康復，較早下地活動。主要應用于髖、膝、肘、肩關節(jié)的惡性骨腫瘤。b)骨移植：瘤段骨切除后以大段異體骨或自體骨補充骨缺損部位。骨移植主要應用于兒童及青少年肱骨、股骨以及脛骨的惡性骨腫瘤。c)瘤骨滅活與再植：切除腫瘤骨段，加以滅活，再放回缺損處，用髓內釘或者鋼板固定，恢復其解剖結構。適用于有較強的骨強度的四肢惡性骨腫瘤。

1.4.2 截肢手術 主要應用于保肢手術不能獲得為達到局部控制所需要的安全切除邊界。

1.5 術后處理 術前、術中、術后給予抗生素預防感染治療，術區(qū)引流管24 h少于20 mL可拔除引流管，術后鼓勵患者進行等張肌肉鍛煉，根據切除腫瘤壞死率定制術后化療方案?；颊咔锌谟虾罄^續(xù)化療治療。采用美國骨腫瘤學會(musculoskeletal tumor society，MSTS)評分系統(tǒng)進行患者術后功能評價。

2 結 果

截肢患者13例(見表1)，保肢患者25例，平均隨訪8～40個月。保肢患者中術后2例截肢，1例肱骨近端骨肉瘤化療效果欠佳，滅活再植術后復發(fā)行截肢術。1例股骨遠端骨肉瘤行滅活再植術后出現(xiàn)重癥骨髓炎，感染難以控制行截肢術。截肢患者中3例術后有肺部轉移，保肢患者術后肺轉移患者6例。保肢患者術后感染2例，行清創(chuàng)術后控制感染。2例保肢患者術后切口不愈合。保肢患者MSTS評分12～26分，平均(21.4±4.6)分，截肢患者MSTS評分3～10分，平均(7.8±2.8)分，兩者評分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，保肢患者生活質量高于截肢患者。

表1 13例截肢患者資料

典型病例一為10歲男性患兒，以“左側大腿遠端疼痛伴腫脹”為主訴入院，行左側股骨遠端穿刺活檢術明確診斷為左側股骨遠端普通型骨肉瘤(Enneking分期ⅡB期)，給予阿霉素、甲氨蝶呤、順鉑化療3個周期后，行左側股骨遠端瘤段切除+大段異體骨植入+內固定術，術后患者恢復良好(見圖1～4)。典型病例二為35歲男性患者，以“右側股骨遠端包塊進行性腫大伴活動受限”入院，行左側股骨遠端病變穿刺活檢后明確診斷右側股骨遠端皮質旁骨肉瘤(Enneking分期IB期)，明確診斷后行右側股骨遠端瘤段切除+腫瘤假體置換+人工血管植入術，術后患者恢復良好(見圖5～9)。

3 討 論

外科邊界遵循原發(fā)性惡性骨腫瘤的手術處理原則，盡量做到腫瘤整塊切除，消除局部疼痛，通過重建技術提高患者的生活質量，術后繼續(xù)接受綜合治療，延長患者生存期。隨著新輔助性化療方案的提出及外科重建技術的提高，保肢手術成為惡性骨腫瘤的主要手段，但仍有一部分患者必須面臨截肢這樣殘酷的事實。保肢手術如果選擇不當，將引起更高的復發(fā)率和并發(fā)癥[4]，應根據患者療效、外科分期及外科邊界選擇截肢或保肢手術。

3.1 化療治療有效是保肢手術的必要條件 惡性骨腫瘤需評估患者化療效果，對于化療效果欠佳的患者行截肢手術，化療效果好的患者可行保肢治療。高級別惡性骨腫瘤可能突破假包膜在同一解剖間室內發(fā)生轉移，腫瘤細胞還未進入血液循環(huán)，還只是局部區(qū)域微小轉移灶，新輔助化療的目的即消滅微小轉移灶[5]，化療效果欠佳患者即使手術邊界陰性也存在腫瘤復發(fā)可能性，選擇根治性切除存在消除跳躍性轉移瘤的可能性。

圖1 化療前X線片及MRI示左側股骨干骺端骨質破壞，未侵及骨骺 圖2 化療后X線片及MRI示左側股骨遠端病變明顯骨化，腫瘤體積縮小 圖3 患者行左側股骨遠端病變擴大切除術+異體骨內固定 圖4 術后復查X線片示內固定位置良好，未見骨吸收及溶解

圖5 術前X線片示右側股骨遠端骨質破壞，存在骨膜反應 圖6 術前MRI示右側股骨遠端巨大包塊，侵犯遠端軟組織 圖7 術前CTA示右側股骨遠端腘動靜脈與腫瘤組織關系緊密 圖8 術中行右側股骨遠端病變擴大切除+腫瘤假體置換+人工動脈植入術

圖9 術后復查X線示右側股骨假體固定良好，周圍無骨水泥外滲

3.2 主要血管束、神經是否侵犯 惡性骨腫瘤切除因遵循外科邊界廣泛切除原則，切除范圍包括腫瘤實體、假包膜、周圍部分正常組織，若因腫瘤侵犯而必須切除血管、神經，導致喪失肢體功能，則保肢就沒有意義了。對于低度惡性腫瘤若僅侵犯血管未侵犯神經，仍可行保肢手術治療。由于低級別肉瘤罕見有跳躍病灶[5]，故腫瘤廣泛切除后，腫瘤復發(fā)率低。

3.3 周圍組織是否存在污染 保肢手術的第一階段為瘤段切除，其要求是腫瘤達到廣泛切除(最佳邊緣切除)后要保留肢體功能。部分患者因腫瘤對周圍組織造成廣泛污染后無法達到腫瘤切除的外科邊界，不得不行截肢手術。造成腫瘤污染周圍組織的主要原因是錯誤的手術方式。錯誤的手術方式包括錯誤的活檢術和手術治療。骨腫瘤的確診需行穿刺活檢或切開活檢術，而穿刺活檢和切開活檢的真正風險是造成腫瘤細胞局部擴散促使腫瘤復發(fā)[6]。在保肢手術過程中活檢通道應被一同切除，而不專業(yè)的活檢通道使術者無法完成惡性骨腫瘤要求外科邊界。另一方面惡性骨腫瘤與良性病變難以區(qū)別，往往出現(xiàn)誤診誤治，錯誤的手術治療將直接破壞腫瘤解剖間室，造成腫瘤播散，污染整個髓腔及周圍組織。以上兩種情況均無法完成保肢手術治療。

3.4 瘤段切除后能否骨重建及軟組織重建 惡性骨腫瘤手術步驟第二階段為骨骼重建，目的在于形成骨骼穩(wěn)定。惡性骨腫瘤多以溶骨性破壞為主，部分患者就診時骨質破壞嚴重，難以完成骨重建或重建后并發(fā)癥多，故為患者選擇截肢手術。惡性骨腫瘤手術步驟第三階段為軟組織重建，骨腫瘤的生長往往侵及周圍肌肉和皮膚組織，行腫瘤切除時需達到安全范圍，常要切除周圍軟組織。腫瘤大小決定周圍軟組織切除范圍大小，若軟組織切除過多后不能覆蓋術區(qū)，或行皮瓣移植后皮瓣壞死風險高，不宜為患者選擇保肢手術。

3.5 兒童保肢后生長發(fā)育問題 保肢后患肢出現(xiàn)短縮問題的主要人群為兒童及青少年，這與原發(fā)性骨腫瘤發(fā)病年齡、部位相關，骨骺切除對生長存在嚴重影響，常規(guī)假體重建后進行性患肢短縮，易出現(xiàn)雙下肢不等長、脊柱側彎等癥狀。雖有可延長假體的應用，但截骨過多也無法使用。兒童的生長預期難以估量，其父母的身高也是被考慮的因素之一[7]，故兒童的保肢手術需注意骨骺保留。San-Jlian等[8]將兒童干骺端惡性骨腫瘤進行分類，其中腫瘤侵襲骨骺是保留骨骺手術的絕對禁忌證。

3.6 是否存在病理性骨折 病理性骨折是否可行保肢手術治療，仍然存在爭議[9]，骨折造成的血腫會在周圍組織播散腫瘤細胞，污染鄰近組織，導致腫瘤難以局部控制，以至于無法行保肢手術[10]。目前大多數學者認為病理性骨折不是保肢手術禁忌證，但是手術選擇因人而異，腫瘤需得到局部控制，確保手術達到腫瘤要求的切除邊界[11]。

3.7 腫瘤生長部位 截肢手術也應考慮腫瘤的部位，例如骨盆、肩胛骨惡性骨腫瘤，腫瘤切除后可行曠置手術，通過瘢痕組織達到穩(wěn)定固定。這些部位因解剖間室的原因可不行截肢手術，解剖間室為阻止腫瘤播散的天然屏障。對于間室內腫瘤可達到擴大切除原則，可以保留肢體。

3.8 是否存在難以控制的感染 部分腫瘤巨大患者就診時皮膚已破潰和竇道形成或術后出現(xiàn)難以控制的感染，需要截肢手術，以防止蔓延，避免感染性休克發(fā)生，確?；颊呱踩?/p>

骨腫瘤的手術需遵循最佳邊界，可以完整地去除腫瘤的同時，又最大限度地保留功能。保肢患者術后功能評分明顯高于截肢患者，但保肢患者術后并發(fā)癥相對較多。目前新輔助化療及新藥的應用以及外科重建技術的提高使保肢率從10%～20%提高到80%～90%[12]。但仍有部分患者無法行保肢手術治療，主要原因可歸納于藥物、醫(yī)療水平和患者本人。第一是患者對化療藥物治療不敏感，這個問題可隨醫(yī)療水平不斷發(fā)展而解決，生物制劑、靶向藥物的研發(fā)，個體化方案的實施可能會提高患者保肢率。第二是患者首次就診醫(yī)院的醫(yī)療水平，惡性骨腫瘤較其他腫瘤發(fā)病率低，基層醫(yī)院診療水平有限，往往按照外傷或感染治療，延誤患者最佳治療時間，更有甚者為患者行手術治療，首次手術治療是保肢的重要因素[13]，誤診誤治導致患者失去保肢機會。所以更需要多中心合作，推廣骨腫瘤規(guī)范治療及研究方法，減少醫(yī)務工作者對于疾病認識不足、錯誤操作方式等現(xiàn)象。第三患者對疾病的認識不充分，忌諱就醫(yī)，就診時腫瘤生長巨大，甚至有患者就診時腫瘤已破潰發(fā)生難治性感染，而失去了保肢的機會。故患者就診時需加強宣教，建立醫(yī)患之間的信任，推廣惡性骨腫瘤新輔助化療理念。截肢患者與保肢患者相比，術后承受難以忍受的幻肢痛，同時截肢手術對患者心理及生理造成重大創(chuàng)傷。截肢術后的患者更多需要心理康復。因此患者更多的希望能保留肢體，實現(xiàn)社會價值。

目前外科重建技術及計算機科學技術相融合，已將3D打印假體應用到骨腫瘤治療中，患者量體裁衣進行外科重建，更多的骨腫瘤患者可達到個體化手術治療，提高了患者保肢率，減少了術后并發(fā)癥，改善了患者生活質量，進而提高了患者生存率。