劉凡凡，劉朝陽，徐毅，鄒毅，吳曉斌，周士進

(荊州市第二人民醫(yī)院骨一科，湖北 荊州 434000)

肩鎖關節(jié)脫位常常因高能量直接或間接暴力致肩鎖或/和喙鎖韌帶斷裂而發(fā)生[1]，Rockwood將其分為6型，其中Ⅰ、Ⅱ型多采用外固定吊帶保守治療，Ⅲ型及以上(又稱完全性)脫位常因相關韌帶斷裂導致肩鎖關節(jié)存有水平和垂直方向的不穩(wěn)，多需手術干預[2]。2016年6月至2017年6月，荊州市第二人民醫(yī)院骨科共收治18例完全性肩鎖關節(jié)脫位患者，均采用可調懸吊鈦板微創(chuàng)進行手術治療，隨訪6～18個月，術后肩關節(jié)功能及影像學評估療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男12例，女6例；年齡18～65歲，平均(41.2±3.0)歲；左側7例，右側11例。所有患者均為完全性肩鎖關節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅳ型)，其中Rockwood Ⅲ型12例，Ⅳ型6例。受傷原因：車禍傷5例，摔傷7例，運動傷4例，重物砸傷2例，除外合并有鎖骨、肩峰、喙突、肱骨及肋骨骨折，無合并胸腹部及顱腦外傷，無血管、神經損傷。通過外傷史、癥狀及體征、影像學檢查證實完全性肩鎖關節(jié)脫位。18例患者均為新鮮脫位，手術時間為傷后1～7 d。18例患者均由我院同一手術團隊完成。

1.2 術前處理 患肢行肩鎖帶及前臂吊帶臨時固定制動，完善術前雙肩X線片、患肩CT掃描及三維重建，以幫助評估肩鎖關節(jié)脫位程度、分型，并排除鎖骨、肩峰及喙突等周圍骨折或肩鎖關節(jié)炎可能。同時行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術前常規(guī)檢查了解全身情況，排除手術禁忌癥。同時記錄術前患側肩關節(jié)功能Constant評分。

1.3 手術方法 采用在頸叢或全身麻醉，沙灘椅位，頭部轉健側。經C型臂透視定位并標記鎖骨肩峰端及喙突的體表位置，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。于喙突尖部做2 cm縱形切口，逐層切開皮膚及筋膜層，鈍性分離后顯露喙突基底部外下方。采用前交叉韌帶重建脛骨側，定位器遠端鉤住喙突基底部下方，近端頂住鎖骨外上方距肩峰端2～3 cm處，經定位器引導向近鎖骨外上方向喙突基底部打入1枚直徑1.5 mm導針，沿導針尾部橫行切開鎖骨端皮膚2 cm，顯露鎖骨外上段骨質，沿導針用4.0 mm空心鉆頭擴孔，骨剝擋于喙突基底部下方避免擴孔時發(fā)生血管、神經損傷。分別取一塊Rigidloop可調懸吊鈦板及Endobutton袢鋼板，將Endobutton袢鋼板的袢環(huán)剪去并使用2號Ethibond絲線將其打結固定于Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環(huán)內。經孔道使用過線導針將Rigidloop可調懸吊鈦板的牽引線經喙突基底部向鎖骨上方牽出，并保證去除袢環(huán)的Endobutton鋼板橫跨于喙突基底部下方骨面，而Rigidloop可調懸吊鈦板穿出鎖骨孔道翻轉橫置于鎖骨外上方骨質。檢查肩鎖關節(jié)間隙并清除破損的纖維軟骨盤，使用骨剝下壓鎖骨遠端復位肩鎖關節(jié)與此同時收緊Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環(huán)直至肩鎖關節(jié)復位及固定滿意，經C型臂透視證實后將Rigidloop可調懸吊鈦板的收緊線打結固定牢。反復沖洗傷口，加強修復肩鎖韌帶及關節(jié)囊，重建三角肌及斜方肌鎖骨側止點，逐層縫合各切口。

1.4 術后處理及療效評定 術后24～48 h內常規(guī)使用抗生素預防感染，并囑患者術后患肢懸吊固定4周，3個月內患肢不得進行負重鍛煉及勞作。術后1周即開始在疼痛可耐受下進行肩關節(jié)功能康復鍛煉。術后前3個月每個月隨訪1次，3個月后每3個月隨訪1次，隨訪時需行肩關節(jié)X線片了解內固定物位置及肩鎖關節(jié)在位情況，并記錄末次隨訪時Constant肩關節(jié)評分等情況。

2 結 果

本組18例均獲6～18個月的隨訪，平均(12.4±3.0)個月。術后切口均獲得一期甲級愈合，無感染及延遲愈合發(fā)生，術后未發(fā)生血管、神經損傷和再脫位、鋼板松動、應力性骨折等并發(fā)癥。3例患者因術后3～5周即開始患肢負重鍛煉及勞作，一度出現(xiàn)肩部疼痛及肩關節(jié)功能受限情況，但復查X線片未見異常征象，經叮囑按計劃康復后疼痛消失，功能恢復滿意。其余患者術后X線檢查顯示肩鎖關節(jié)均獲得解剖復位，內固定物位置良好，肩關節(jié)功能正常并無明顯肩痛，預后滿意。參照肩關節(jié)Constant評分系統(tǒng)對本組18例患者進行術前及術后6個月評分(見表1)。

表1 患者術前及術后6個月Constant評分比較

典型病例為一53歲男性患者，2016年10月26日因“跌倒致右肩部腫痛、畸形伴活動受限1 h”入院。入院診斷：右側肩鎖關節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型。入院后行右側肩鎖關節(jié)脫位切開復位內固定術，術后復查肩鎖關節(jié)在位良好，患肢功能恢復滿意(見圖1～6)。

圖1 術前右肩關節(jié)X線片見肩鎖關節(jié)脫位，RockwoodⅢ型 圖2 可調懸吊鈦板大體照 圖3 術中右側肩鎖關節(jié)切口復位微創(chuàng)操作

圖4 術中使用可調懸吊鈦板內固定 圖5 術中切口大體照 圖6 術后6個月X線片示肩鎖關節(jié)在位良好，內固定無松動

3 討 論

3.1 肩鎖關節(jié)脫位特點及手術治療原則 肩鎖關節(jié)脫位是一種比較常見的肩部損傷，多由直接暴力或間接暴力導致肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定結構發(fā)生損傷所致。而肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定結構主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及附著于肩峰和鎖骨上的三角肌及斜方肌構成。一般來說，因致傷外力的程度、方向以及軟組織韌性等因素，一旦發(fā)生肩鎖關節(jié)脫位多存在肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的不完全或完全損傷。根據(jù)生物力學研究發(fā)現(xiàn)，喙鎖韌帶在參與肩鎖關節(jié)活動時主要發(fā)生垂直力臂且力矩大，它的損傷將直接導致鎖骨遠端垂直不穩(wěn)定而發(fā)生向上的關節(jié)脫位，而肩鎖韌帶在肩鎖關節(jié)活動中發(fā)生水平的力臂，力矩小，其損傷僅導致肩鎖關節(jié)水平的不穩(wěn)定，其單獨損傷多不會引起明顯的肩鎖關節(jié)脫位發(fā)生。由此可見，喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性的最重要結構，它是手術治療完全型肩鎖關節(jié)脫位所必須重建修復的重要結構。

由于完全性(Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)肩鎖關節(jié)脫位多見于年輕以及活動度要求高的患者，隨著當下運動醫(yī)學的迅猛發(fā)展及手術微創(chuàng)技術的提高，其治療多傾向于早期手術。一般來講，解剖復位肩鎖關節(jié)，修復重建其主要穩(wěn)定結構，盡可能恢復其原有的生物力學，早期功能鍛煉，避免并發(fā)癥發(fā)生便是當前手術治療肩鎖關節(jié)脫位的主要原則。

3.2 肩鎖關節(jié)手術方式的選擇 雖然肩鎖關節(jié)脫位的手術方式經過不斷發(fā)展和創(chuàng)新，但哪種才是最理想的手術方式，目前為止仍存爭議。最初的手術方式主要有克氏針張力帶固定、喙鎖螺釘或鋼絲固定等，以“堅強內固定”為治療理念。雖然能滿足肩鎖關節(jié)接近解剖關節(jié)的復位，但忽略了肩鎖關節(jié)微動的生物力學狀態(tài)，以至于并發(fā)癥多，療效不佳。后來隨著研究的深入，鎖骨鉤鋼板內固定的手術方式逐漸成為首選[3]，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板所提供的肩關節(jié)的微動狀態(tài)是由鋼板替代產生的，并非真正意義上的彈性微動狀態(tài)，且鉤鋼板在一定程度妨礙肩關節(jié)的外展和內旋，同時伴有肩峰下撞擊、疼痛及應力性骨折、鋼板斷裂等多種并發(fā)癥[4]，限制了它的臨床應用。

隨著運動醫(yī)學的快速發(fā)展和微創(chuàng)技術水平的不斷提高，當前肩鎖關節(jié)脫位的手術治療理念己逐漸轉為以微創(chuàng)方式解剖重建喙鎖韌帶的彈性固定[2]。重建喙鎖韌帶的材料主要是Endobutton帶袢鋼板，其彈性固定于喙鎖與鎖骨遠端之間，保留肩鎖關節(jié)一定的微動，生物力學特性極其接近喙鎖韌帶，同時其組織相容性良好，無毒性、不降解、抗張力強且不易斷裂，經微創(chuàng)方式植入無需二次手術取出，已是目前臨床上治療肩鎖關節(jié)脫位最為理想的手術方式。本組所采用的Rigidloop可調懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板，在組織相容性、線環(huán)強度等方面相當，且前者優(yōu)點較后者多，可完全滿足喙鎖韌帶重建的手術要求。

3.3 可調懸吊鈦板微創(chuàng)技術的優(yōu)點及注意事項 Rigidloop可調懸吊鈦板應用于肩鎖關節(jié)脫位的手術治療，其有以下優(yōu)點：a)滿足手術微創(chuàng)需求，術中切口及創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生少；b)Rigidloop可調懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板最大的不同在于可調節(jié)性，術中無需苛刻的通道長度測量，僅通過牽引線收緊袢環(huán)至合適的長度即可復位固定肩鎖關節(jié)，避免了術后因袢環(huán)選取過長或過短導致復位固定不佳或肩部疼痛等弊端，從而縮短了手術時間，手術操作精準；c)術中其通道的建立以及位置的安放均不對肩部任何關節(jié)造成醫(yī)源性傷害，因此術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎，肩峰撞擊及骨溶解、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率極低；d)Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環(huán)是由類似于2號Ethibond不可吸收絲線盤繞3圈構成的高強度線環(huán)，其與Endobutton的袢環(huán)強度相當且同樣具有一定的彈性，韌性方面更接近喙鎖韌帶，其重建固定牢固且不易發(fā)生斷裂，術后更大程度上保留肩鎖關節(jié)的生理性微動狀態(tài)；e)其袢環(huán)及鈦板材料組織相容性好，體內不降解、無毒性，可長期存留體內，日后無需再次手術取出，進而減輕患者痛苦及經濟負擔。

采用Rigidloop可調懸吊鈦板技術微創(chuàng)技術治療肩鎖關節(jié)脫位術中注意事項：a)去袢后的Endobutton鋼板在使用2號Ethibond絲線打結固定時，不應打死結或緊結，應允許Endobutton鋼板在Rigidloop可調懸吊鈦板的袢環(huán)內自由滑動為佳，否則會導致收緊Rigidloop可調懸吊鈦板時發(fā)生牽引線斷裂，進而導致固定失敗。b)骨道的定位：鎖骨側位點為鎖骨外上方距肩峰端2～3 cm處，喙突側位點為喙突基底部的中部。術中上下位點均需顯露清楚，在使用前交叉韌帶重建定位器時遠端緊鉤于喙突基底部中下方，并用骨剝遮擋其下方保護血管、神經。c)術中定位導針打入后需經過C型臂透視證實位置滿意后方可采用空心鉆擴孔，否則導致韌帶重建失敗，同時規(guī)避反復擴孔導致骨質丟失、孔道過大等。d)術后收緊Rigidloop可調懸吊鈦板袢環(huán)后，固定其上的Endobutton鋼板應緊貼喙突基底部中下方且于袢環(huán)內，無滑動。同時應避免袢環(huán)與鋼板垂直放置發(fā)生切割。e)通道的穿線方式應由喙突基底部下方向鎖骨表面牽引穿出，便于在鎖骨上方收緊可調節(jié)袢環(huán)，并時刻直視下觀察肩鎖關節(jié)復位固定效果。

可調懸吊鈦板微創(chuàng)技術，因其微創(chuàng)、組織相容性好，能夠滿足肩鎖關節(jié)微動的生物力學要求、術后并發(fā)癥少、無需再次手術取出等多種優(yōu)點，是目前治療完全性肩鎖關節(jié)脫位比較理想的一種方法。但是由于該技術開展時間尚短，臨床病例較少，隨訪時間短等不足，日后尚需更進一步觀察和探討。