趙玉華 曾定倫

摘要：總結(jié)曾定倫教授對(duì)口腔扁平苔蘚的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)和治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾老師認(rèn)為口腔扁平苔蘚的主要病機(jī)是濕熱陰虛，以清熱解毒、養(yǎng)陰生肌為治療大法，以“黃連解毒湯”合“銀翹半百湯”加減，自創(chuàng)驗(yàn)方“扁蘚寧”，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)生活調(diào)護(hù)的重要性，并舉驗(yàn)案1例。

關(guān)鍵詞：口腔扁平苔蘚;中醫(yī)治療;曾定倫;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R781.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）07-0003-03

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是最常見(jiàn)的非感染性口腔黏膜疾病，是一種皮膚、黏膜的慢性炎癥性疾患。其特點(diǎn)是口腔黏膜發(fā)生珠光白色條紋，條紋周?chē)溲l(fā)紅，并出現(xiàn)糜爛、潰瘍，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，患者痛苦不堪。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“口瘡”、“口糜”、“口蕈”范疇，是一種常見(jiàn)的發(fā)生于口腔黏膜的病癥，發(fā)作時(shí)咳嗽灼熱、麻痛劇烈，局部灼痛明顯，常合并口腔潰瘍，嚴(yán)重者還會(huì)影響飲食、說(shuō)話(huà)、睡眠，對(duì)日常生活造成極大不便，苦不堪言;可并發(fā)口臭、咽炎、便秘、煩躁、發(fā)熱等全身癥狀，具有周期性、復(fù)發(fā)性的特征，年齡不拘。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載“口瘡”病名，《素問(wèn)氣交變大論》云：“歲金不及，炎火上行，民病口瘡，甚則心痛?！敝赋龌鸷蜔崾瞧洳∫?。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾開(kāi)竅于口，心開(kāi)竅于舌，腎脈連咽系舌本，兩頰與齒齦屬胃與大腸，任脈、督脈均上絡(luò)口腔唇舌，表明口瘡的發(fā)生與五臟關(guān)系密切?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸痛癢瘡，皆屬于心”?？诏徶穑华?dú)責(zé)之于心。平時(shí)憂(yōu)思惱怒，嗜好煙酒咖啡，過(guò)食肥甘厚膩，均可致心脾積熱、肺胃郁熱、肝膽蘊(yùn)熱，發(fā)為口瘡多為實(shí)證;腎陰不足，虛火上炎，發(fā)為口瘡多為虛證;年老體弱，勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，可致中焦樞紐失司，上下氣機(jī)不通，上焦之陽(yáng)不能下降，下焦之陰不能上行，心火獨(dú)盛，循經(jīng)上炎，也可發(fā)為口瘡，此多為虛證。正如李東垣在《脾胃論》中所說(shuō)：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之”、“胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)胃火上行獨(dú)燎其面”。

曾定倫教授是重慶市名中醫(yī)，擅治中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥。曾老指出，平時(shí)憂(yōu)思積慮惱怒，嗜好煙酒，過(guò)食肥甘厚味，均可致心脾積熱、肺胃郁熱、肝膽蘊(yùn)熱，發(fā)為口瘡多為實(shí)證;而年老體弱，勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，發(fā)為口瘡多為虛證?？诏忞m多為火熱之證，治療當(dāng)分虛實(shí)?，F(xiàn)將曾老師治療口腔扁平苔蘚之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “濕熱陰虛”闡病機(jī)

古有“口腔咽喉諸病皆為火”之論，且巴渝居民地處丘陵盆地，兩江匯合之處，無(wú)論男女童叟，飲食習(xí)慣多喜食極辛極辣，尤愛(ài)即麻且辣，極燙極熱之“火鍋”，是口瘡發(fā)生的重要原因，辛辣入口，化火傷陰，燙物入喉，如火炭?jī)?nèi)灼，飲食入口，胃腸如市，辛辣飲食損失腸胃功能，脾失運(yùn)化，胃失傳輸，腸道受盛化物之功失常，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，濕熱化火，火毒內(nèi)灼，耗散陰津，黏膜失于濡養(yǎng)且受濕熱內(nèi)火之熏灼而成本病，特別是對(duì)于病情遷延，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的患者，病程日久濕熱內(nèi)盛，難免不傷津耗液，故曾老師在治療口瘡時(shí)據(jù)其病因多以“陰虛濕熱”立論。

濕性黏滯，濕與熱合，如油入面，纏綿難愈，且清熱燥濕，辛香化濕，淡滲利濕之品，均有更加耗散陰津之慮，滋養(yǎng)陰精之藥物又性味呆滯，有助濕礙胃之嫌，故本病治療有反易復(fù)，且療效緩慢的特點(diǎn)。

2 治以“瀉火解毒，清熱燥濕”，妙在“養(yǎng)陰潤(rùn)燥，酸甘收斂”

曾老師在治療口腔扁平苔蘚時(shí)予清熱瀉火解毒為主法，取“瘡家圣藥”連翹，并加清熱解毒兼有化濕之品銀花、半枝蓮、白花蛇舌草，為“銀翹半白湯”，合用“黃連解毒湯”為主方治療。方中銀花、連翹清熱解毒，辛涼輕散內(nèi)郁之火，野菊花、蒲公英、紫花地丁、半枝蓮、白花蛇舌草苦寒清熱，解毒涼血，氣血兩清在里之熱毒。合用黃連解毒湯，黃連、黃芩、黃柏，清熱解毒、燥濕涼血之劑。兩方合用，辛涼辛散，解毒燥濕，涼血清熱，內(nèi)徹上炎之濕毒，濕毒清，內(nèi)熱徹，故病可愈。

曾老師治療該病采用“養(yǎng)陰潤(rùn)燥，酸甘收斂”之藥物以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，如：生地、玄參;酸甘收斂之品如：烏梅、五味子、訶子。養(yǎng)陰與酸甘相合，津液生而黏膜得濡潤(rùn)，酸收則“腫消、瘡愈、生肌”，對(duì)于扁平苔蘚口腔黏膜皮損而言，使用酸收的藥物有助于炎性滲出的減少和瘡面的愈合。

古人云：“平凡中孕神奇，平淡中有精妙”，曾老師在治療口瘡中充分領(lǐng)會(huì)，靈活運(yùn)用溫病學(xué)家“陰虛濕熱”思想，并根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)創(chuàng)造性的運(yùn)用，組合藥物，寥寥十幾味藥物中蘊(yùn)含有深刻的中醫(yī)理論思想和獨(dú)具慧眼，充滿(mǎn)創(chuàng)造性臨床思辨的經(jīng)驗(yàn)，這是我們這些后輩學(xué)者臨證時(shí)需要盡心學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)的。

3 取象比類(lèi)，“以皮治皮”

曾老師根據(jù)中醫(yī)取象比類(lèi)的思維，認(rèn)為皮膚黏膜乃人體之外候，故治療皮膚病多采用皮類(lèi)中藥，如;白鮮皮、地骨皮、苦參等皮類(lèi)中藥材，加入方中，為其治療皮膚黏膜疾病的一大特色，該類(lèi)中藥均有解毒化濕，生肌止癢，斂瘡生肌之效。

4 自創(chuàng)驗(yàn)方：扁蘚寧

曾老認(rèn)為口腔扁平苔蘚的病機(jī)為濕熱陰虛，故在治療口腔黏膜炎時(shí)據(jù)其病因多以“火毒”立論，予清熱瀉火解毒為主，兼以滋陰潤(rùn)燥、收斂生肌。

“扁蘚寧”組成：銀花15 g，連翹15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，黃芩12 g，黃連10 g，黃柏12 g，赤芍12 g，丹皮20 g，知母12 g，玄參12 g，烏梅12 g，五味子12 g，苦參25 g，白鮮皮30 g，土茯苓30 g，地膚子30 g，蟬衣6 g，僵蠶12 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，雞內(nèi)金粉6 g。

方解：方中銀花、連翹，白花蛇舌草、半枝蓮為清熱解毒之良藥，其中連翹為“瘡家圣藥”，共為君藥;白鮮皮、苦參和土茯苓清熱燥濕，黃連、黃芩、黃柏清利三焦?jié)駸?，共為臣?玄參滋陰潤(rùn)燥，烏梅、五味子收斂生肌，丹皮、知母清虛熱，共為佐藥;地膚子、蟬衣、僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)，乳香、沒(méi)藥活血養(yǎng)血，為佐使;雞內(nèi)金固護(hù)中州，取扶正祛邪之意。

加減運(yùn)用：熱毒較盛者加蒲公英、板藍(lán)根、夏枯草瀉火解毒;風(fēng)盛瘙癢者加防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)止癢;濕盛者，加蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾燥濕;病程長(zhǎng)伴皮膚瘙癢兼血瘀者加桃仁、紅花、川芎、全蟲(chóng)粉、蜈蚣活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò);熱盛傷陰者加生地、泡參、麥冬、天花粉、地骨皮滋陰清熱;脾胃虛弱者加陳皮、白術(shù)、甘草、砂仁固護(hù)中州。

5 注重預(yù)防調(diào)護(hù)

本病的發(fā)生多與生活、飲食習(xí)慣相關(guān)，平素多食辛辣刺激之品，火熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，則發(fā)為口舌生瘡。作為預(yù)防，曾老再三強(qiáng)調(diào)在辨證論治的同時(shí)，患者也要在生活上進(jìn)行配合才能根治，囑患者糾正不良生活習(xí)慣，保持心情愉快，忌煙酒，平時(shí)應(yīng)注意保持口腔衛(wèi)生，多吃蔬菜水果，少吃燒烤油炸和油膩食物，不吃辛辣及熱性食品和水果（如：辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜、鯽魚(yú)、鯉魚(yú)、荔枝、桂圓、芒果、榴蓮等），保持心情愉快和大便通暢，一則預(yù)防本病的發(fā)生，二則防止病情加重及惡化。

6 驗(yàn)案舉隅

徐某，女性，42歲，2016年5月4日首診。口舌灼痛伴咽部異物感8月，患者平素情緒較急躁，熬夜，生氣焦慮或進(jìn)食辛辣飲食后口腔灼痛，甚則口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，進(jìn)食稍熱稍燙或辛辣飲食則灼痛難忍，開(kāi)始自服牛黃解毒片或黃連上清丸得愈，后上證反復(fù)發(fā)作，痛苦不堪。經(jīng)病理檢查診斷為：口腔頰膜扁平苔蘚，并告知無(wú)有效治療辦法，于漱口水及維生素口服，效果不佳?？滔掳Y見(jiàn)：口舌灼痛，伴舌體脹麻，四肢皮膚瘙癢，足心汗出，大便時(shí)干時(shí)稀。訴口干不喜飲，舌紅，苔黃白相兼，脈滑數(shù)。查：兩側(cè)口腔黏膜可見(jiàn)星云狀皮損（左側(cè)口腔黏膜兩處皮損大小約1.8 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm;右側(cè)口腔黏膜兩處皮損大小約2.0 cm×1.6 cm、1.0 cm×1.0 cm），所有皮損白膜覆蓋。中醫(yī)病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，火毒內(nèi)盛，陰津虧耗;治法：清熱化濕，解毒瀉火，養(yǎng)陰生津，酸收斂瘡;處方：銀花15 g，連翹15 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，黃連6 g，黃芩12 g，牡丹皮15 g，生地黃20 g，赤芍20 g，苦參20 g，白鮮皮30 g，地膚子20 g，馬勃（布包）10 g，大力12 g，辛夷花（布包）12 g，防風(fēng)6 g，蘇葉6 g，木蝴蝶30 g，玄參20 g，烏梅10 g，五味子10 g，僵蠶12 g，半枝蓮20 g，蛇舌草20 g。6劑，水煎服，每日1劑。并告之性情急躁，辛辣飲食為其病反復(fù)發(fā)作之根源，叮囑其調(diào)暢情志，清淡飲食，按時(shí)服藥，可得病痊防其復(fù)發(fā)。

2016年5月10日二診，服藥1劑后大便先稀溏，繼續(xù)服用大便正常，6劑服完，口腔灼痛有所緩解，口干稍苦，述舌脹、麻，皮膚瘙癢，舌紅少苔邊見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈弦。按語(yǔ)：服藥便溏，為濕熱之邪從大便而出，《溫?zé)嵴摗吩疲骸皾駵夭〈蟊沅鐬樾拔幢M，必大便硬，糞燥為無(wú)濕耶，”故后則大便正常。6劑服完，口腔灼痛緩解，為內(nèi)蘊(yùn)之濕熱火毒內(nèi)清外徹之象，口干稍苦，舌紅少苔，為余熱未盡，濕去熱孤，陰津內(nèi)傷未復(fù)之征象，舌邊見(jiàn)瘀為陰傷血澀，病久入絡(luò)。上方去黃連之苦寒，加入地龍6 g，甘草10 g，生地加量至30 g，繼續(xù)清熱解毒利濕，佐以養(yǎng)陰生津，酸收斂肌。

2016年5月16日三診：仍述舌脹，口腔灼痛緩解，皮膚瘙癢減輕，舌紅苔膩，脈細(xì)數(shù)。處方：銀花15 g，連翹15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，馬勃（布包）10 g，大力12 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，浙貝母10 g，射干12 g，夏枯草30 g，黃連10 g，黃柏12 g，赤芍20 g，丹皮20 g，苦參25 g，白鮮皮30 g，地膚子20 g，地骨皮30，烏梅12 g，五味子12 g，防風(fēng)6 g，鉤藤后下30 g。10劑，煎服法和調(diào)護(hù)同前。

患者堅(jiān)持來(lái)診，守方長(zhǎng)服，癥狀較前改善，口腔黏膜皮損縮小。至2017年5月26日來(lái)診癥狀：舌脹及疼痛感緩解，皮膚瘙癢改善，述咽癢，打噴嚏、鼻屎呈黃綠色。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查：左側(cè)口腔黏膜兩處皮損僅剩一大小約1.0 cm×0.8 cm，皮損白膜覆蓋;右側(cè)口腔黏膜兩處皮損已愈合。治療已見(jiàn)成效，繼續(xù)清熱解毒、養(yǎng)陰生肌、疏風(fēng)通絡(luò)對(duì)癥治療。處方：銀花15 g，連翹15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草30 g，蒲公英30 g，黃芩12 g，黃連10 g，黃柏12 g，赤芍20 g，丹皮20 g，葛根15 g，知母12 g，苦參25 g，白鮮皮30 g，辛夷花（布包）15 g，烏梅12 g，五味子12 g，蜈蚣2條，全蟲(chóng)粉沖服6 g，蟬衣6 g，僵蠶12 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，木通15 g，白茅根30 g，玄參12 g。15劑，煎服法和調(diào)護(hù)同前。

至2017年12月6日復(fù)診時(shí)，患者口舌灼痛已消失，口腔黏膜皮損已愈合，皮膚已無(wú)瘙癢，偶有咽部異物感不適，平素清淡飲食，注意日常防護(hù)，時(shí)來(lái)門(mén)診予中藥調(diào)理善后。該病例反復(fù)30余診，歷時(shí)1年7個(gè)月，共計(jì)百余劑終獲痊愈。

按：脾開(kāi)竅于口，心開(kāi)竅于舌，心脾積熱、肺胃郁熱、肝膽蘊(yùn)熱，發(fā)為口蕈，為實(shí)證，治療予清熱瀉火解毒為主法，曾老師以“銀翹半白湯”合“黃連解毒湯”為主方治療。方中銀花連翹清熱解毒，辛涼輕散內(nèi)郁之火，蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草苦寒清熱，解毒涼血，氣血兩清在里之熱毒;合用黃連解毒湯，黃連、黃芩、黃柏，清熱解毒、燥濕涼血之至劑。此外，曾老師根據(jù)中醫(yī)取象比類(lèi)的思維方法，認(rèn)為口腔黏膜均為人體之外候，為皮膚之延伸薄弱之地，口腔黏膜炎癥與皮膚疾病病機(jī)相關(guān)，治療應(yīng)“以皮治皮”，故應(yīng)用皮類(lèi)中藥，如;白鮮皮、地骨皮、牡丹皮、苦參等皮類(lèi)中藥材，加入上方中，為其治療該病的一大特色，該類(lèi)中藥均有解毒化濕，生肌止癢，斂瘡生肌之效。諸藥合用，辛涼辛散，甘酸收斂，濕毒清，內(nèi)熱除，故病可愈。

（收稿日期：2018-03-05）