向勇 王春林 董有康 田啟東

摘要：慢性軟組織損傷屬于中醫(yī)“慢性筋傷”范疇，為肝所主，目前很多觀點認為慢性軟組織損傷疾病主要原因跟辦公室工作久坐勞累，缺乏鍛煉有密切關(guān)系，而經(jīng)常忽略情志因素對慢性軟組織損傷的影響，情志因素是引起疾病的重要因素，基于“怒傷肝-肝主疏泄-肝主筋”中醫(yī)基礎(chǔ)理論，來探討“郁怒”情志與慢性軟組織損傷發(fā)病的相關(guān)性，先將這一認識分析如下。

關(guān)鍵詞：怒傷肝;肝主疏泄;肝主筋;郁怒;慢性軟組織損傷

中圖分類號：R274.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0017-04

1 肝主疏泄

1.1 肝主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁，主筋，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統(tǒng)一之體 肝為風(fēng)木之臟，在《素問·五運行大論》有記載“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……在藏為肝?！薄笆栊埂庇惺柰?、發(fā)散之義，第一次將“疏泄”作為肝的功能提出來的，是元·朱丹溪的《格致余論·陽有余陰不足論》記載“主閉藏者腎也，疏泄者肝也……”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》記載“發(fā)生之紀，是謂啟陳，上疏泄，蒼氣達，陽和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。關(guān)于肝主疏泄的功能在普通高校教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論中》記載[1]：“肝主疏泄是指肝具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用，肝主疏泄功能主要有一下幾個方面：調(diào)暢氣機、促進血液運行;調(diào)暢情志;促進脾胃運化;分泌排泄膽汁;疏利三焦水道;影響男子泄精及女子的排卵行經(jīng)等方面。”在歷代醫(yī)家和現(xiàn)代研究中，中醫(yī)“肝臟”并非解剖意義的“肝臟”，它涉及了神經(jīng)，循環(huán)，消化、內(nèi)分泌、生殖等系統(tǒng)，甚至把把中醫(yī)的臟看成一個信息控制系統(tǒng)[2]，認為動機和情緒中樞大腦邊緣系統(tǒng)為肝主疏泄的調(diào)控中樞;下丘腦-腦干-自主神經(jīng)通路和交感-腎上腺髓質(zhì)通路是其信息通路;平滑肌系統(tǒng)是肝主疏泄功能得以實現(xiàn)的效應(yīng)器，其通過舒縮運動引起氣血津液分布的變化而使肝能疏泄，又通過感覺傳入系統(tǒng)將這種變化傳入邊緣系統(tǒng)進行反饋調(diào)節(jié);腎上腺皮質(zhì)激素對肝主疏泄功能的維持和變化有重要的調(diào)節(jié)作用[3]。

1.2 肝失疏泄 在病理方面，精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁，或他臟之病理影響于肝等，均可使肝失疏泄，一旦肝失疏泄，氣機不暢，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯，臟腑組織機能活動異常，同時也常常會累及他臟，形成肝氣乘脾犯胃、刑金肺、沖心、及腎等各種復(fù)雜的臟腑病變。故沈金鰲《雜病源流犀燭》記載“肝……，若亢與衰，則能為諸臟之殘賊?！闭f明“肝為五臟之賊”。肝失疏泄形成肝氣郁結(jié)，其發(fā)展趨勢在普通高校教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論中》記載有以下四個方面：①、氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，則血行不暢，必然導(dǎo)致血瘀，表現(xiàn)為脅肋刺痛、癥積腫塊、舌青紫或瘀點瘀斑等。影響沖任二脈，則沖任失調(diào)，可見婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)或經(jīng)血有塊等;②、痰氣郁結(jié)。氣郁生痰，痰與氣結(jié)，阻于咽喉，則為梅核氣;積聚于頸部則為癭瘤等。③、氣郁化火。氣有余便是火，肝氣郁結(jié)，久而化火，形成氣火逆于上的肝火上炎之候。④、犯脾克胃。肝氣郁而不達，或氣滯轉(zhuǎn)化為橫逆，均可影響脾胃之納運，形成兼有嘔吐、噯氣、脘脅脹痛等肝氣犯胃和兼有腹脹腸鳴、腹痛泄瀉、大便不爽等肝氣犯脾之候。

綜上，肝作為主疏泄、調(diào)暢人體氣機的臟器，在五臟中占有舉足輕重的地位，如果肝失疏泄則氣機紊亂，臟腑功能失調(diào)，諸病叢生。中醫(yī)肝病涉及到臨床各科，多達幾十種疾病，因而有“肝病十居六七”、“肝病賊五臟”之說。

2 肝主筋

2.1 “筋”的概念 “筋”，《說文解字》作 “肉之力也”，《釋名》作“筋，力也。肉中之力，氣之元也，靳固于身形也”。可見筋是指代具有力量，能發(fā)揮束骨、利機關(guān)、保護周身的筋肉組織的總稱。有關(guān)其功能的記載散見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，如 “諸筋者皆屬于節(jié)”，“宗筋主束骨而利機關(guān)”，“經(jīng)筋”是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系。經(jīng)筋具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運動的作用。明·張介賓提出“筋屬木，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也。"陳佳麗等[4]認為經(jīng)筋通過有規(guī)律的密集分布，強有力的聯(lián)結(jié)與聯(lián)系，使肢體呈現(xiàn)出網(wǎng)絡(luò)、層次、框架結(jié)構(gòu)，基本將人體網(wǎng)織成一個立體式的結(jié)構(gòu)。尤其是關(guān)節(jié)部，呈現(xiàn)出經(jīng)筋的三維立體建構(gòu)，經(jīng)筋在循行過程中還在腕、肘、肩、頸、腋、股、膊、膝、腘、踝、踵等關(guān)節(jié)骨骼處結(jié)聚。各經(jīng)筋的結(jié)聚處、起止點，其實就是以肌腱等組織為主組成的條狀、束狀、片狀、爪狀結(jié)構(gòu)。如足太陰 經(jīng)筋 “其內(nèi)者，著于脊”。

2.2 肝主筋 “肝主筋”見于《靈樞·九針論》。肝主全身筋膜，與肢體運動有關(guān)。肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅?。”《素問·六節(jié)臟象論》：“肝者……其充在筋。”《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃畾庋澨?，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，運動不利。筋膜病變多與肝有關(guān)。如筋痿不用，可見于肝陰不足;筋脈拘攣抽搐。衷敬柏[5]認為要保持“筋”的運動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。《素問·平人氣象論》記載“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”，說明肝氣充足才能淫氣于筋，肝血充盈才能養(yǎng)筋，全身筋膜得到肝血滋養(yǎng)才能運動靈活，而一旦肝氣衰，不能養(yǎng)筋則筋不能動，如《素問·上古天真論》記載“七八，肝氣衰，筋不能動?！比纭端貑枴ぱ獨庑沃尽酚涊d“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩、醪藥?！?/p>

3 郁怒情志

中醫(yī)學(xué)早就《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有情志致病的記載，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂悲傷肺，驚恐傷腎”。中醫(yī)認為五志（分別是怒、喜、思、悲憂、恐）與五臟（分別是肝、心、脾、肺、腎）相連，五志過極會影響其所對應(yīng)的臟器的功能。如“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”、“肝氣虛則恐，實則怒”、“怒傷肝”等等。作為中醫(yī)病因?qū)W的“七情”概念，首見于宋代陳言的《三因極一病證方論》，主要指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種心理病因。楊巧芳[6]通過研究七情在情志病因相關(guān)醫(yī)案中的總體分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在七情病因相關(guān)病例中尤以“怒”例數(shù)最多，“思”、“涼恐”次之，“憂”、悲”例數(shù)最少見表，充分說明怒在七情致病中的重要位置，這也是怒志被醫(yī)家研究最多的原因之一。情志致病則易傷肝臟，正如王孟英所說“七情之病，必從肝起”。喬明琦也提出“多情交織，共同致病，首先傷肝”的情志致病學(xué)說，認為“一般情形下，形成情志刺激的社會事件是多因素的組合，人們產(chǎn)生情志反應(yīng)體驗到的是多種復(fù)雜情感，多種情志的沖突交織是情志刺激致病的主要方式，情志刺激影響臟腑功能首先傷及肝臟疏泄功能，導(dǎo)致疏泄失常而發(fā)病”[7]。

“怒”字說文里解釋“恚也”?！芭毙纳嫌信?，意為，心中有受支配，役使，壓迫，剝削的感覺，因為不滿被別人壓迫而發(fā)怒的感覺，心跳加速，呼吸急促，心里猶如水管一樣被堵住不舒暢的感覺，想要得到發(fā)泄的感覺。“郁怒”是指郁積的怒氣，通俗的講就是“生悶氣”，隨著社會的快速進步，人類物質(zhì)文明的高度發(fā)展，人類的精神文明的發(fā)展跟不上物質(zhì)文明發(fā)展的速度，所以現(xiàn)代社會就出現(xiàn)普遍的的一個憂郁狀態(tài)，如就業(yè)、教育、家庭、婚姻等壓力帶來的各種憂郁，嚴重影響我們的工作和生活。《內(nèi)經(jīng)》里提及到“怒易傷肝”，郁怒情志引起肝失疏泄，肝失疏泄引起氣滯血瘀，氣機阻滯，則血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則通，而引起經(jīng)筋痹病。 郁怒情志引起肝氣郁結(jié)，肝血運行不暢，導(dǎo)致“筋”失所養(yǎng)，則“筋”不能動，引起“筋傷”。慢性軟組織損傷屬于祖國醫(yī)學(xué)“慢性筋傷”的范疇，中醫(yī)學(xué)把除“骨骼”以外的軟組織都稱作“筋”。也就是說，四肢和軀干部位的軟組織損傷統(tǒng)稱為“筋傷”。

綜上所述，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析，“郁怒”情志引起肝失疏泄，“筋”失所養(yǎng)而引起“筋傷”，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性軟組織損傷疾病。

4 郁怒與慢性軟組織損傷發(fā)病的相關(guān)性

4.1 慢性軟組織損傷的發(fā)病相關(guān)因素分析 慢性軟組織屬于中醫(yī)學(xué)里的慢性“筋”的范疇，慢性軟組織損傷是長時期逐漸形成的，短期內(nèi)不易觀察到，待癥狀明顯時，已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性改變，因慢性軟組織損傷發(fā)病廣泛，治療困難，以至于聯(lián)合國衛(wèi)生組織把它列為目前世界上三大類疑難?。ò┌Y、心腦血管病、慢性軟組織損傷）之一。慢性軟組織損傷[8]是指患者只要有頭、頸、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸脹、麻木、冷熱異常等癥狀，無論疼痛等癥有無放射，又可排除其他系統(tǒng)性疾病、傳染性疾病和腫瘤，均可診斷為某某部位慢性軟組織損害。包括臨床上頸椎病、腰椎間突出癥、肩周炎、慢性腰肌勞損、筋膜炎等等。隨著社會的快速進步，人類物質(zhì)文明的高度發(fā)展，人類的精神文明的發(fā)展跟不上物質(zhì)文明發(fā)展的速度，所以現(xiàn)代社會就出現(xiàn)普遍的的一個焦慮憂郁狀態(tài)，如就業(yè)、教育、家庭、婚姻等壓力帶來的各種憂慮焦慮，嚴重影響我們的工作和生活，而目前我國慢性軟組織損傷疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[9]。頸椎的發(fā)病相關(guān)因素主要分析有：高枕睡眠;長期使用電腦;長期伏案工作;缺乏體育鍛煉;發(fā)病前頸部勞累病史;長時間使用手機;需要經(jīng)常駕車;工作中經(jīng)常重復(fù)某一固定動作;睡眠枕頭過低等[10-12]。腰椎間盤突出癥的發(fā)病因素有研究發(fā)現(xiàn)：包括患者體質(zhì)量指數(shù)、持續(xù)坐位時間、腰部損傷史及彎腰程度[13-15]。肩周炎的發(fā)病因素主要有，一是退變，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素;二是損傷，如肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?，或由于長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生慢性致傷力是主要的激發(fā)因素，或由于上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連[16-17]。

綜上，目前關(guān)于慢性軟組織的發(fā)病因素主要研究集中在一下幾方面：一是骨關(guān)節(jié)家軟組織的退變;而是勞損包括長期使用電腦、長期伏案工作、久坐、姿勢不當(dāng)?shù)?三是缺乏鍛煉;四是不良生活習(xí)慣。

4.2 “郁怒”情志與慢性軟組織發(fā)病關(guān)系 隨著社會節(jié)奏的加快，很多研究證實了，“郁怒”情志與慢性軟損傷疾病密切相關(guān)，有研究結(jié)果表明，40%～60%的頸椎病患者有神經(jīng)衰弱綜合征及神經(jīng)精神方面表現(xiàn)，患者心理越緊張、情緒不穩(wěn)定、顧慮重重，可使頸部肌肉緊張，血管收縮加劇，疼痛明顯，導(dǎo)致癥狀加重，而治療效果不明顯，又加重了患者的心理負擔(dān)，造成了惡性循環(huán)[18]，姚雄等[19]應(yīng)用SAS及SDS 對120例頸椎病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的發(fā)生率分別為79.17%。還有學(xué)者通過對頸椎病患者疾病不確定感與焦慮、抑郁相關(guān)性調(diào)查分析，結(jié)果表明：38例頸椎病患者具有輕-中度抑郁23例（60.53%）[20]，與國內(nèi)其他學(xué)者報道相符[21-22]。賀瑞麗用焦慮自評量表（SAS）對83例肩周炎病人焦慮狀態(tài)進行測評。結(jié)果抑郁、焦慮是肩周炎病人的主要心理狀態(tài)，不同年齡、性別及文化程度的病人焦慮狀態(tài)不同，小于50歲中年人、文化程度高者其焦慮嚴重[23]。陳龍梅等人研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者的抑郁、焦慮發(fā)生率很高[24-25]。

5 小結(jié)

總之，“慢性軟組織損傷”屬于中醫(yī)“慢性筋傷”范疇，為肝所主，要保持“筋”的運動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用?！案巍毕矖l達而惡抑郁，而五志中的“怒”情志歸屬五臟中的“肝”，若過度憂郁、憋悶，則容易損傷肝氣，引起肝失疏泄，一旦肝失疏泄，勢必引起氣滯血瘀，氣機阻滯，則血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則通，而引起經(jīng)筋痹病。故在臨床上很多慢性軟組織損傷疾病的發(fā)病因素，除了要考慮不良的生活工作習(xí)慣，缺乏鍛煉等因素之外，筆者認為還應(yīng)當(dāng)考慮到患者的心理精神狀態(tài)，這樣可以指導(dǎo)我們在臨床治療過程中，除了治療患者生理上的疾病之外，還應(yīng)該注重患者心理上疾病的治療，加強同患者的多方面的溝通，增強患者的信心，逐漸消除患者心理上的抑郁狀態(tài)，提高臨床療效。

參考文獻：

[1]吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

[2]高亮，高德.人體信息控制系統(tǒng)生理學(xué).呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1997.1-23，151，332.

[3]岳廣欣，陳家旭，王竹風(fēng)，等.肝主疏泄的生理學(xué)基礎(chǔ)探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（2）：1-4.

[4]陳佳麗，林星星，張文靜.從時空角度探討經(jīng)筋理論的架構(gòu)[J].中醫(yī)雜志，2017，58（7）：552-555.

[5]衷敬柏.從《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝主筋論慢性疲勞病因病機與證治[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（12）：1587-1594.

[6]楊巧芳.《內(nèi)經(jīng)》情志致病理論研究（D）.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[7]喬明琦，于霞，張惠云，等.“多情交織共同致病首先傷肝”假說及其論證仁[J]，山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2006，31（1）：8-10.

[8]江億甲.慢性軟組織損害的概念與纖維肌痛綜合征及肌筋膜疼痛綜合征的比較[J].2005，9（30）：204-206.

[9]黃濤，張方，李修成，等.青年伏案工作者頸椎病的發(fā)病特點及預(yù)防措施[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（7）：1362-1363.

[10]黃永杰.頸椎病發(fā)病相關(guān)因素臨床分析（D）.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[11]孫昊量，郭文博，劉 瑛，等.青年伏案工作者頸椎病的發(fā)病特點及預(yù)防措施探討[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4（15）：2812-2813.

[12]楊新文，朱遠熔，白躍宏，等.上海市徐匯區(qū)頸椎病患病情況調(diào)查分析[J].中國康復(fù)，2011，26（2）：101-102.

[13]柯東港.腰椎間盤突出癥發(fā)病危險因素及CT影像特點分析[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（6）：133-135.

[14]菅新民，周建華，胡亞威，等.86例腰椎間盤突出癥相關(guān)危險因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（15）：2875-2876.

[15]孫正明，凌鳴，常彥海，等.北方五省腰椎間盤突出癥危險因素研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（11）：2488-2491.

[16]周振東.頸肩部慢性疼痛治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：193-209.

[17]郭秀英，李永方.肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)病因素以及中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代治療方法的優(yōu)勢[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（11）：150-152.

[18]馬騁宇，常文虎.圍家基本藥物制度運行效果實證分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，201 1，30（3）：91-93.

[19]姚雄，姚凱，范晶晶，等.頸椎病患者焦慮抑郁情緒及心理倫理干預(yù)的研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23（5）：61-62.

[20]黃春蘭，陸青梅，黃連欣，等.頸椎病患者疾病不確定感與焦慮、抑郁相關(guān)性調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（9）：109-113.

[21]程廣勝，賈會珍，單敬，等.康復(fù)科頸椎病患者心理狀況調(diào)查及干預(yù)[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（24）：6040.

[22]李莉，金昌德，孫麗楠，等.焦點解決模式對頸椎病患者抑郁和生活質(zhì)量的影響[J].護理學(xué)雜志，2012，27（4）：70-72.

[23]賀瑞麗.83例肩周炎病人的焦慮狀況分析及護理對策[J].南華大學(xué)學(xué)報，2003;31（1）：120-121.

[24]陳龍梅，王珩.腰椎間盤突出癥患者抑郁、焦慮狀況及影響因素分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（6）：437-739.

[25]楊盼盼.腰椎間盤突出癥患者焦慮、抑郁等負性情緒心理干預(yù)效果觀察[J].現(xiàn)代護理，2016，14（35）：103-104.

（收稿日期：2018-05-28）