李帥 張耀升 曹子成

摘要：曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為老年癡呆的發(fā)病主要是由于年老體虛，七情內(nèi)傷、久病損傷等原因?qū)е碌臍庋\(yùn)行失常，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，或者氣機(jī)阻滯、痰瘀閉塞腦竅所致。他認(rèn)為本病的發(fā)生多與腎虛、痰濁和血瘀有密切的關(guān)系。所以，益氣補(bǔ)腎、填精益髓，祛濕健脾、化痰開竅，疏肝理氣、活血化瘀是老年癡呆的最基本治法。同時，還應(yīng)注意腎虛脾弱、痰濁、血瘀之間的相互轉(zhuǎn)化和兼挾。本病的病機(jī)多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，治療時要從整體上考慮，既應(yīng)注意補(bǔ)虛，也應(yīng)注意化痰祛瘀。補(bǔ)虛時要以補(bǔ)腎、填精為主，健脾養(yǎng)心為輔，注意輕重緩急?；甸_竅、活血化瘀時用藥勿過于辛溫，以免損傷陰精氣血，耗傷正氣。

關(guān)鍵詞：曹子成;老年癡呆;經(jīng)驗

中圖分類號：R592 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0006-04

曹子成主任醫(yī)師是全國基層中醫(yī)藥名老傳承工作室指導(dǎo)老師，主要從事腦病臨床40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對老年癡呆的臨床研究有獨(dú)到之處。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療老年癡呆的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

老年癡呆的發(fā)病，曹老師認(rèn)為主要是由于年老體虛，七情內(nèi)傷、久病損傷等原因?qū)е碌臍庋\(yùn)行失常，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，或者氣機(jī)阻滯、痰瘀閉塞腦竅所致。所以，本病的基本病機(jī)多為髓減腦消，神機(jī)失用。其病位在腦，與肝、心、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)。根據(jù)臨床治療患者的經(jīng)驗，曹老師認(rèn)為本病的發(fā)生多與腎虛、痰濁和血瘀有密切的關(guān)系。

《素問·上古天真論》篇中：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄鹅`樞·海倫》篇“腦為髓?！?、“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！?故腎藏精，主骨生髓通于腦，腦與腎關(guān)系密切。人到中老年，腎精不足，髓海空虛，則腦髓失養(yǎng)從而出現(xiàn)神情呆鈍，智能減退，記憶力減退，言語遲緩等癥狀。所以，腎為先天之本，腎虛是發(fā)生老年癡呆的根本原因?！妒颐劁洝分杏涊d：“痰氣最盛，呆氣最深”。由于脾主運(yùn)化水濕，若脾不健運(yùn)，脾胃虛弱，運(yùn)化水濕失職，痰濕內(nèi)停，阻滯腦竅，同時擾亂神明，出現(xiàn)頭昏、記憶障礙、心神失常以及神疲乏力，四肢困重，納差便溏等癥狀。說明老年癡呆的發(fā)生與痰濁有很大的關(guān)系。而《血證論》記載：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。老年癡呆患者與血瘀也有密切的關(guān)系，多由臟腑功能衰弱所致，氣虛無力運(yùn)行血液則見血瘀，或溫煦功能減弱，寒凝血瘀，或血少脈道枯澀而致血行不暢。血瘀進(jìn)一步發(fā)展可致瘀血，反過來，瘀血又可影響氣血津液運(yùn)行，致血瘀，兩者互相影響，互為因果。由于瘀血停著腦竅，腦脈閉阻，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，腦竅失用，進(jìn)而出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語不利，善忘，行為古怪或思維異常等臨床癥狀。

2 治則治法

由于老年癡呆的發(fā)病主要與腎虛精虧、脾失健運(yùn)，痰濁和血瘀最密切相關(guān)。所以，曹老師認(rèn)為益氣補(bǔ)腎、填精益髓，祛濕健脾、化痰開竅，疏肝理氣、活血化瘀是老年癡呆的最基本治法。同時，還應(yīng)注意腎虛脾弱、痰濁、血瘀之間的相互轉(zhuǎn)化和兼證。本病的病機(jī)多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，治療時要從整體上考慮，既應(yīng)注意補(bǔ)虛，也應(yīng)注意化痰祛瘀。補(bǔ)虛時要以補(bǔ)腎、填精為主，健脾養(yǎng)心為輔，注意輕重緩急?；甸_竅、活血化瘀時用藥勿過于辛溫，以免損傷陰精氣血，耗傷正氣。

2.1 腎虛為關(guān)鍵，治宜益氣補(bǔ)腎、填精益髓，兼以健脾養(yǎng)心

《醫(yī)碥》篇有：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛?！闭f明腎精充盛則腦髓充盈，腎精虧虛則髓海不足而變生諸癥。由于腎為先天之本，脾為后天之本，脾病日久，胃氣不足，不能供養(yǎng)先天之腎，必然導(dǎo)致腎陰虛、腎陽虛，命門漸衰，引起脾陽虛衰，不能腐熟水谷，進(jìn)而導(dǎo)致脾腎陽虛，引起元神失養(yǎng)，可致健忘、心悸癥狀。同時，心藏神，屬火，位居上屬陽，腎藏精，屬水，位居下屬陰。心火下降于腎，才能溫煦腎陽;腎水上濟(jì)于心，方能滋助腎陰，所以有“水火既濟(jì)”之說。故在臨床治療上以益氣補(bǔ)腎，填精益髓，兼以健脾養(yǎng)心，作為其治療本病的關(guān)鍵之所在。其方藥臨床中多選用人參、熟地、鱉甲、黃芪、龜板、黃精、制首烏、益智仁、菟絲子、牡蠣等。另外，健脾養(yǎng)心的方藥多選用西洋參、人參、炒白術(shù)、酸棗仁、五味子、大棗、山藥等。

2.2 痰濁為重點(diǎn)，治宜祛濕健脾、化痰開竅，兼以宣肺溫陽

脾主運(yùn)化水濕，肺主行水而通調(diào)水道，人體的津液由脾上輸于肺，通過肺的宣發(fā)和肅降，布散至人體周身。肺的宣降依靠脾的運(yùn)化調(diào)節(jié)津液代謝。如果脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕則為痰飲，并影響肺的宣發(fā)和肅降。故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器之說。反之，肺的宣發(fā)和肅降，又可影響于脾，導(dǎo)致脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)。又因脾主統(tǒng)血和運(yùn)化，老年人年老體弱，脾胃容易虛弱，運(yùn)化水濕功能失常，聚而成痰，痰濁阻滯腦竅，則可引起癡呆。所以老年癡呆患者治療時祛濕健脾，化痰開竅，同時要宣肺溫陽，俾脾運(yùn)痰消，腦竅恢復(fù)。臨床中健脾祛濕的藥物多選用砂仁、黨參、薏苡仁、茯苓、砂仁、淮山藥等，宣肺化痰藥物多選用石菖蒲、麻黃、桔梗、辛夷、白芥子、皂莢、陳皮、姜半夏、竹茹、膽南星、蟬衣、杏仁、陳皮、天竺黃、瓜蔞等。溫陽的藥物多選用制附子、肉桂、小茴香、干姜等。

總之，由于脾的運(yùn)化功能失常，繼而引起肺的宣發(fā)和肅降功能障礙，水液不能正常在機(jī)體內(nèi)輸布，形成痰濁，阻礙腦竅，促使癡呆發(fā)生。所以，在臨床中在祛濕健脾，化痰開竅的同時，既要宣肺氣，可以使肺的宣發(fā)功能增強(qiáng)，又要溫肺脾之陽，有利于化痰祛濕，使機(jī)體轉(zhuǎn)復(fù)。

2.3 血瘀礙機(jī)竅，治宜疏肝理氣、活血化瘀，兼顧補(bǔ)腎化痰

張景岳在《景岳全書》中說“凡平素?zé)o痰而或以郁結(jié)或以不遂，或以思慮?；蛞泽@恐而漸致癡呆”。說明患者由于肝氣郁結(jié)、長期精神抑郁，或者思慮過多，驚嚇恐懼，則會引起老年癡呆。由于肝主疏泄，主藏血，氣機(jī)失常引起肝氣郁滯，氣血不行引起瘀血停滯，促使痰濁互生，損傷心神，發(fā)為癡呆。故治療癡呆要以疏肝理氣，活血化瘀為主。同時，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源。如果肝病日久，累及于腎，則致腎中精氣亦日漸虧虛，髓海失充，神失所養(yǎng)。而肝的疏泄異常，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，則血行障礙，血運(yùn)不暢，瘀滯停積而為瘀血，瘀血不除，痰濁自生，見記憶力減退、智能障礙、神情淡漠，發(fā)為癡呆，所以在疏肝理氣、活血化瘀的同時，也可以給予補(bǔ)腎化痰，以利于氣血運(yùn)行，血瘀自消。必要時祛濕健脾，脾氣旺則痰濕去。總之，肝疏泄功能失常導(dǎo)致瘀血形成，也是老年癡呆發(fā)生的又一重要原因。治療時多選理氣的藥物，如柴胡、枳殼、青皮、炒蘇子、郁金、合歡皮、陳皮等。活血化瘀的中藥多選用香附、赤芍、元胡、紅花、桃仁、當(dāng)歸尾等。補(bǔ)腎的中藥如杜仲、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子等?；档乃幬锶缡牌?、橘紅、姜半夏、桑白皮、杏仁等。

曹老師認(rèn)為老年癡呆病機(jī)復(fù)雜且多變，并涉及五臟，要注重病因病機(jī)的認(rèn)識，特別是理解腦與臟腑以及臟腑與臟腑之間的轉(zhuǎn)化，也要觀察臨床中所表現(xiàn)的癥狀，做到辨病和辯證相結(jié)合，并強(qiáng)調(diào)采用中西醫(yī)結(jié)合的有效措施，控制高血壓、糖尿病、高血脂、中風(fēng)等疾病。曹老師治療老年癡呆的經(jīng)驗來看，多以補(bǔ)腎填精益髓，健脾益氣、疏肝解郁、化痰祛瘀。老年癡呆無論發(fā)展哪個階段都與腎虛、痰濁和血瘀有關(guān)，因此補(bǔ)腎、化痰、活血祛瘀在老年癡呆的治療中尤為重要，同時，還要應(yīng)適當(dāng)健脾養(yǎng)心、宣肺溫陽等輔以治療。

另外，曹老師考慮到老年癡呆患者由于脾胃運(yùn)化功能失常，津液虧虛，再加上肺的宣發(fā)和肅降功能減弱，大腸傳化糟粕干結(jié)，往往出現(xiàn)便秘，所以也要適當(dāng)給予潤腸通便的中藥。

3 典型病案

3.1 病案1 朱某，男，65歲，小學(xué)3年級。以“健忘，乏力8個月”為代主訴就診。該患者8個月前出現(xiàn)健忘，乏力，伴有失眠、納差，曾在村衛(wèi)生室口服西藥治療（具體用藥不詳）?，F(xiàn)癥狀：體型偏瘦，神情呆滯，問其能言語，反應(yīng)遲鈍，易忘，納差，流涎，坐立不穩(wěn)，不能計算30以內(nèi)的加減法，有時不認(rèn)家人，自言自語而不寐，大便可，小便多，有時尿失禁，其身上可聞有尿味，舌胖大、有齒痕，苔少水滑，脈沉細(xì)無力。頭顱CT示：（1）腦白質(zhì)脫髓鞘;（2）腦萎縮;（3）左側(cè)篩竇炎。心電圖示：（1）竇性心律;（2）心肌呈缺血型改變;頸部彩超：左側(cè)頸外動脈粥樣斑塊形成。診斷：老年癡呆 脾腎陽虛證。治則：溫陽補(bǔ)腎、益氣健脾、醒神開竅。處方：黃芪30 g，黨參15 g，焦白術(shù)12 g，茯苓15 g，肉蓯蓉12 g，小茴香10 g，枸杞子12 g，遠(yuǎn)志10 g，肉桂5 g，石菖蒲12 g，益智仁12 g，桑螵蛸10 g，煅牡蠣（先煎）20 g。共14劑，水煎服，1日1劑，分早晚服用，每次200mL。

二診，患者家屬代訴，患者精神和夜間睡眠較以前好轉(zhuǎn)，飲食一般，計算能力進(jìn)步，仍有流涎、小便失禁癥狀，舌淡、胖大有齒痕，脈細(xì)弱。上方繼續(xù)水煎服，維持21劑，并囑患者家屬照顧，多進(jìn)行語言交流，智能訓(xùn)練。

三診，患者家屬訴精神狀態(tài)和睡眠明顯好轉(zhuǎn)，飲食較前增加，大便正常，小便次數(shù)減少，流涎癥狀明顯減少，有時仍有尿失禁，能計算10以內(nèi)的加減法，1 min內(nèi)不能說出10種動物名稱，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。原方去小茴香，加熟地黃15 g，淮山藥15 g，共21劑，服用方法同前。

四診，患者來院診治時，精神良好，與其交流時，回答問題時，反應(yīng)較快，飲食、睡眠良好，大便正常，未再口角流涎，能自行小便，未再有尿失禁癥狀。1 min內(nèi)能自行說10種動物名稱，并可以進(jìn)行30以內(nèi)的加減法。舌淡，苔薄，脈細(xì)弦?；颊卟辉咐^續(xù)服藥，最后家屬唯恐再復(fù)發(fā)，愿意繼續(xù)服藥，考慮患者口服中藥時間較長，三診藥方去肉桂，其他藥物不變，并換成顆粒制劑，再服21劑。每次1小盒，1日2次，溫開水沖服。半年后隨訪患者家屬，患者病情穩(wěn)定。

3.2 病案2 韓某，男，71歲，文盲。患者訴：近1年來，患者幻視幻聽，時間定向障礙，耳鳴如蟬聲，聽力減退，視物模糊，咳嗽，咳吐白色泡沫樣痰，納差乏力，大便稍干，小便失禁，可聞及溲味，計算能力減退，拖曳步態(tài)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白略膩，脈弦細(xì)滑。血壓150/94 mmHg。頭顱CT示：（1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞;（2）腦萎縮;（3）右側(cè)上頜竇炎。心電圖示：（1）竇性心律;（2）前間壁心肌梗塞（陳舊性）;胸片示：（1）符合慢性支氣管炎合并肺氣腫X線表現(xiàn);（2）肺部炎癥。既往高血壓、腦梗塞、陳舊性心肌梗塞和慢性支氣管炎病史。曾多次尋醫(yī)就診，間斷服用降壓及腦血管等藥物。中醫(yī)診斷：血管性癡呆，證屬心腎不足、痰瘀內(nèi)阻。治則：補(bǔ)腎養(yǎng)心，活血化瘀，化痰開竅。方藥六味地黃丸加減：黃芪30 g，黨參12 g，熟地12 g，淮山藥15 g，茯苓15 g，山萸肉12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，丹參20 g，陳皮12 g，石菖蒲12 g，益智仁15 g，桑螵蛸10 g，制遠(yuǎn)志10 g。共14劑，水煎服，1日1劑，分早晚服用，每次200 mL。

二診，患者訴未再出現(xiàn)幻視幻聽，耳鳴未減，大聲說話方能聽見，視物模糊，仍咳嗽咳痰，定向力稍差，飲食較以前有所增加，大便干，小便頻數(shù)，仍可聞及溲味，計算能力差，走路行緩，舌質(zhì)暗紅、苔薄白膩，脈弦細(xì)。上方去制遠(yuǎn)志，加清半夏12 g，當(dāng)歸12 g，膽南星9 g，共21劑，繼續(xù)水煎服，服用方法同前。同時囑患者家屬給予心理疏導(dǎo)，食用蓮子粥等以健脾顧護(hù)胃氣。

三診：患者精神好轉(zhuǎn)，說話反應(yīng)遲鈍，有時詞不達(dá)意，耳鳴有所減輕，咳嗽咳痰明顯減輕，飲食可，大便正常，小便次數(shù)減少，仍可聞及溲味，不能進(jìn)行20以內(nèi)的加減運(yùn)算，但能認(rèn)識人民幣不同面額多少，行走緩慢。舌質(zhì)暗、苔薄白，脈弦細(xì)。守二診時方藥改用顆粒制劑。繼續(xù)給予1月劑量，每次1小盒，每天2次，溫開水沖服。

四診：患者耳鳴明顯減輕，患者智力障礙有所好轉(zhuǎn)，1 min內(nèi)可以說10種蔬菜的名稱，行走有力，但回答提問時，反應(yīng)有所遲鈍，飲食可，二便正常。繼續(xù)守方服用1月。并可給予金匱腎氣丸與補(bǔ)中益氣丸或歸脾丸交替服用，以改善癥狀。隨訪患者家屬半年，患者病情基本穩(wěn)定。

（收稿日期：2018-03-19）