彭 偉 魏世平 李輝明 陶維雄 顧 鵬 余曉暉

(長江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見性疾病，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石的主要方法，通常采取俯臥位，此體位手術(shù)視野廣闊、器械操作空間大、對組織器官損傷小、結(jié)石清除率高，可同時(shí)建立多個(gè)通道，一直被認(rèn)定為PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位。然而俯臥位對患者心肺功能、血流動力學(xué)影響較大，尤其對慢性心肺功能不全、高危肥胖的患者，無法耐受較長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。為克服上述不利影響，我科自行設(shè)計(jì)“腰肋懸空半截石位”行PCNL，并與常規(guī)俯臥位進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：L20170004)，患者入組前均簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～76歲；②需要手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石以及體外沖擊波碎石失敗的結(jié)石；③輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的結(jié)石；④腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術(shù)者；未控制的糖尿病和高血壓者；嚴(yán)重感染患者；妊娠期及哺乳期婦女。術(shù)前行三大常規(guī)、凝血功能、生化全套、胸片、心電圖、泌尿系彩超、CT尿路造影等檢查，合并泌尿系感染(尿沉渣人工鏡檢，白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HP，提示泌尿系感染)者行抗感染治療，直至尿常規(guī)正常。合并基礎(chǔ)性疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、肺氣腫，予以對癥治療，待病情穩(wěn)定，無絕對手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。2017年3～12月56例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，第1例入選腰肋懸空半截石位組，第2例入選俯臥位組，第3例入選腰肋懸空半截石位組，依此類推。2組患者性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石大小、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

2型糖尿病、原發(fā)性高血壓者無一例合并腎??；高危肥胖：BMI>32.0[3]；5例肺氣腫均有呼吸困難，活動后呼吸困難程度加重，伴咳嗽、咳痰癥狀

1.2 方法

均由同一高年資醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2.1 腰肋懸空半截石位組 連續(xù)硬膜外麻醉3例，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉25例(擬全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，其中3例麻醉穿刺未見腦脊液流出，腰硬聯(lián)合麻醉失敗，改行連續(xù)硬膜外麻醉)。改為仰臥位，患側(cè)肩部及臀部分別用3 L鹽水袋或沙袋墊高，使患側(cè)腰肋部懸空，身體冠狀面與水平面呈35°～45°，患側(cè)肢體貼近手術(shù)床邊緣?；紓?cè)上肢斜靠于對側(cè)支架上，增加手術(shù)操作面積以及減少患側(cè)上肢不適感；同時(shí)患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲略外展固定于同側(cè)腿架上，腳架略微抬高；健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展，擱于高出手術(shù)臺10 cm的腿架上，兩腿一高一低外展，夾角45°～60°(圖1，2)。常規(guī)消毒鋪巾，先行患側(cè)輸尿管逆行插管，形成人工腎積水。在B超引導(dǎo)下，以第12肋下、第11肋間隙與腋后線至肩胛線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，基本呈水平方向穿刺目標(biāo)腎盞。若腎臟活動幅度較大，囑助手按壓患側(cè)前腹壁，盡可能固定腎臟，便于穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，拔出針芯，見液體流出，提示穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18或20號，留置外鞘，再置入輸尿管鏡或腎鏡找到結(jié)石，鈥激光(科醫(yī)人火星系列，100 W)徹底粉碎，較大顆粒結(jié)石用異物鉗取出。術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管，絕對臥床3～4 d，避免術(shù)后活動引起出血。術(shù)后4～5 d復(fù)查腹部平片，了解有無結(jié)石殘留。若有結(jié)石殘留，考慮二期手術(shù)治療；若無結(jié)石殘留，5～7 d拔出腎造瘺管。結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查腹部平片未見結(jié)石或結(jié)石≤0.4 cm。

圖1 腰肋懸空半截石位側(cè)面 圖2 腰肋懸空半截石位正面

1.2.2 俯臥位組 連續(xù)硬膜外麻醉4例，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉24例(擬全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，其中4例麻醉穿刺未見腦脊液流出，腰硬聯(lián)合麻醉失敗，改行連續(xù)硬膜外麻醉)。截石位，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入，然后改為俯臥位，腹部墊高呈頭高腳低位，充分暴露穿刺部位。行經(jīng)皮腎穿刺，建立經(jīng)皮腎通道，置入輸尿管鏡或腎鏡行碎石取石術(shù)。術(shù)后處理同腰肋懸空半截石位組。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)間(穿刺開始至經(jīng)皮腎通道成功建立)、手術(shù)時(shí)間(截石位消毒行輸尿管導(dǎo)管插入開始，至手術(shù)結(jié)束)、穿刺成功率、一期手術(shù)完成率、結(jié)石清除率(結(jié)石清除：術(shù)后復(fù)查腹部平片未見結(jié)石或結(jié)石≤0.4 cm)、術(shù)后感染發(fā)生率(術(shù)后若血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L、降鈣素原>0.5 μg/L或體溫>38.5 ℃，提示術(shù)后感染[4])、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查KUB或CT，無輸尿管結(jié)石；無腎結(jié)石或腎結(jié)石<2.0 cm；無須出院后再次PCNL處理結(jié)石，各項(xiàng)檢查指標(biāo)及身體機(jī)能達(dá)標(biāo))及術(shù)中患者體位舒適度[采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評定麻醉開始前至手術(shù)結(jié)束患者體位舒適度[5]，0分表示極度不適，無法耐受，10分表示非常舒適，評分越高，提示患者舒適度越好]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，且未輸血，均無穿刺失敗及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無氣胸、腸道損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腰肋懸空半截石位組手術(shù)時(shí)間明顯短于俯臥位組(P<0.05)，一期手術(shù)完成率、患者體位舒適度評分、住院時(shí)間明顯優(yōu)于/短于俯臥位組(P<0.05)，術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于俯臥位組(P<0.05)；2組經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)間、結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。2組患者穿刺成功率均為100%(28/28)。7例殘留結(jié)石(結(jié)石>0.4 cm)行體外沖擊波碎石治療1～3次后排出結(jié)石。所有患者隨訪2～4個(gè)月，平均2.6月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石需要再次處理。

3 討論

隨著PCNL的廣泛開展以及操作水平的不斷提高，目前PCNL已基本取代開放性手術(shù)，成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要治療方法[6]。俯臥位是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常用采用的體位，治療效果較好，得到目前國內(nèi)大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生認(rèn)可，同時(shí)，此體位也存在前文所述的一些缺陷。為克服俯臥位的上述缺點(diǎn)，近年來，對體位的探索從來沒有停止過。有學(xué)者[7，8]采用平臥位行PCNL，手術(shù)安全，且治療效果比較滿意，該體位患者更舒適，對心肺功能影響較小，對于心肺功能不全的患者在嚴(yán)密監(jiān)視下仍可手術(shù)治療。然而，平臥位在擺放體位時(shí)需要墊高患者腰肋部，直接導(dǎo)致手術(shù)視野暴露及可供選擇的腎穿刺區(qū)域縮小，同時(shí)建立多通道困難，鏡體擺動幅度受到限制，不易處理鹿角形結(jié)石等[9]。潘鐵軍等[10]采用腰肋懸空仰臥位行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，處理各種復(fù)雜上尿路結(jié)石，可以達(dá)到與俯臥位相同的效果，手術(shù)安全有效，尤其適用于年老體弱、高危肥胖或慢性心肺疾病者。斜臥位也是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常用體位，亦取得不錯(cuò)的治療效果，柳懿鵬等[11]報(bào)道斜臥位PCNL在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、患者耐受情況等方面優(yōu)于俯臥位。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

不管采用上述何種體位，均需要先截石位，行輸尿管導(dǎo)管插入，然后改相應(yīng)體位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，需要重新消毒，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量及手術(shù)器械污染的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中缺乏上、下互相照應(yīng)，延長手術(shù)時(shí)間。我們總結(jié)上述體位的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合國內(nèi)外PCNL技術(shù)最新動態(tài)，創(chuàng)新性提出“一站式”體位，即腰肋懸空半截石位，目前在我們科室已初步應(yīng)用于PCNL，且取得比較理想的治療效果。

腰肋懸空半截石位組手術(shù)時(shí)間明顯短于俯臥位組(t=-3.378，P=0.001)，分析原因在于：首先，腰肋懸空半截石位為“一站式”體位，術(shù)中無須多次變換體位、消毒、鋪巾，且可上、下同步進(jìn)行，采用多鏡聯(lián)合治療，縮短手術(shù)時(shí)間，尤其適用于復(fù)雜性腎結(jié)石[12]；其次，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石殘留，留置雙J管困難，無須更改體位，可直接使用輸尿管鏡處理輸尿管殘留結(jié)石[13]，亦可縮短手術(shù)時(shí)間。腰肋懸空半截石位組一期手術(shù)完成率、患者舒適度評分均明顯高于俯臥位組(χ2=4.766，P=0.029；t=5.953，P=0.000)，住院時(shí)間明顯短于俯臥位組(t=-3.074，P=0.003)，主要原因在于腰肋懸空半截石位接近睡眠體位，與俯臥位相比，無胸腹部受壓，對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響較小，且術(shù)中無須變化體位，對血流動量學(xué)影響較小[14]，故患者舒適度高，手術(shù)耐受性好，減少術(shù)中無法長時(shí)間耐受而被迫終止手術(shù)的幾率，從而提高一期手術(shù)完成率，縮短總住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后感染發(fā)生率腰肋懸空半截石位組明顯低于俯臥位組(χ2=4.766，P=0.029)，主要考慮腰肋懸空半截石位，穿刺通道接近水平方向，僅需較低灌注壓即可沖出結(jié)石，可以保證腎集合系統(tǒng)低壓沖洗，且腰肋懸空半截石位組手術(shù)時(shí)間更短，故術(shù)后感染發(fā)生率更低[15，16]。腰肋懸空半截石位組經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)間、結(jié)石清除率與俯臥位組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.552，P=0.583；χ2=0.000，P=1.000)，2組患者穿刺成功率均為100%(28/28)，分析原因在于腰肋懸空半截石位的操作空間、鏡體擺動幅度比傳統(tǒng)仰臥位更大，與俯臥位類似，在處理各種復(fù)雜上尿路結(jié)石方面，可以達(dá)到與俯臥位相同的效果。除此之外，我們體會腰肋懸空半截石位還有以下優(yōu)點(diǎn)：①胸腹部向健側(cè)傾斜，類似斜臥位，結(jié)腸位置相對前移且偏向健側(cè)，結(jié)腸損傷的并發(fā)癥較俯臥位更低[17]；②術(shù)中無須更改體位，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，降低因反復(fù)搬動病人而出現(xiàn)手術(shù)事故的可能性；③術(shù)中便于麻醉師氣道管理，及時(shí)監(jiān)測患者顏面部體征變化，若出現(xiàn)呼吸道梗阻或心臟驟停，可及時(shí)搶救；④若術(shù)中病情變化，方便麻醉師改氣管插管全麻。

綜上所述，腰肋懸空半截石位不僅保留傳統(tǒng)臥位法的各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)較好地克服其不利影響，目前應(yīng)用于PCNL尚缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對照研究，且脊柱髖關(guān)節(jié)病變患者不適合截石位，仍舊采用仰臥位，但初步臨床實(shí)踐證明該體位應(yīng)用于PCNL手術(shù)時(shí)間短、體位舒適度好、術(shù)后感染發(fā)生率低，手術(shù)安全有效，尤其適合于年老體弱、高危肥胖或慢性心肺疾病者，值得臨床推廣。