王 靖 姜 蕾 郭天康 王海琳

(甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

早期子宮內(nèi)膜癌首選手術(shù)治療。近年來，隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，疾病的治療方式也逐漸有了更多的選擇，從開腹、腹腔鏡到機(jī)器人手術(shù)。Diaz-Arrastia等[1]2002年首次報(bào)道機(jī)器人用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。我院婦科從2016年2月開始使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，于3月開始行機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)。本文回顧性分析2015年2月～2017年10月本院105例子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)資料，其中機(jī)器人組50例，腹腔鏡組29例，開腹組26例，探討機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的安全性、可行性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行子宮內(nèi)膜組織學(xué)病理確診；術(shù)前盆腔B超、X線、CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查顯示腹主動(dòng)脈周圍無明顯腫大淋巴結(jié)，直腸、膀胱、肝、肺等臟器未見明顯受侵，腫瘤局限于宮體及宮頸，根據(jù)2009年子宮內(nèi)膜癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷早期子宮內(nèi)膜癌，即FIGOⅠ期和Ⅱ期；陰道宮頸能放置舉宮杯；子宮<孕14周，利于鏡下操作并且標(biāo)本可以從陰道內(nèi)取出；身體狀況良好，可適應(yīng)較大手術(shù)，無常規(guī)手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重心肺功能障礙(能適應(yīng)頭低腳高位)、急性或嚴(yán)重肝腎功能損害、急性腹壁皮膚疾病等；既往無盆腹腔手術(shù)史，手術(shù)區(qū)域無重度粘連。

根據(jù)患者及家屬自愿原則選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)，患者經(jīng)濟(jì)狀況好可選擇機(jī)器人手術(shù)。行機(jī)器人手術(shù)50例，腹腔鏡手術(shù)29例，開腹手術(shù)26例。3組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

合并癥：機(jī)器人組高血壓11例，糖尿病3例，高血壓合并糖尿病3例；腹腔鏡組高血壓4例，糖尿病1例，高血壓合并糖尿病1例；開腹組高血壓3例，糖尿病1例，高血壓合并糖尿病1例

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 3組手術(shù)均由熟練掌握開腹及腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)技巧、有豐富處理術(shù)中意外情況經(jīng)驗(yàn)的同資質(zhì)醫(yī)師完成，自2016年1月我院引入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，我科醫(yī)師均進(jìn)行專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)并取得手術(shù)資格。病灶局限于宮體(FIGO Ⅰ期)行全子宮及雙附件切除+全面分期手術(shù)，病灶疑有或已有宮頸累及(FIGO Ⅱ期)行根治性全子宮及雙附件切除+全面分期手術(shù)。氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，3組均行全子宮/根治性全子宮及雙附件切除+全面分期手術(shù)(均行盆腔淋巴結(jié)清掃，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)機(jī)器人組12例，腹腔鏡組4例，開腹組2例)，步驟基本相同，具體手術(shù)方法、范圍見文獻(xiàn)[2,3]。

機(jī)器人組使用美國Intuitive Surgical公司da Vinci Si手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。膀胱截石位，臀部下方距離手術(shù)床旁下緣至少一橫拳，雙腿平分開40°～45°，方便二助手操作舉宮器，且避免在頭低臀高位時(shí)腿部與機(jī)械臂碰撞污染無菌罩。采用五孔法(1個(gè)觀察孔，2個(gè)機(jī)械臂，2個(gè)輔助孔)，2個(gè)機(jī)械臂孔與觀察孔呈等腰三角形，2個(gè)5 mm輔助孔在髂前上棘、臍上，注意孔之間保持7～8 cm距離以避免機(jī)械臂碰撞，安裝30°鏡頭，1臂連接單極電凝剪或超聲刀，2臂連接雙極電凝抓鉗，術(shù)者于控制臺(tái)前通過操作臂及腳踏開關(guān)操控機(jī)械臂及攝像頭手術(shù)。

腹腔鏡組使用德國STORZ腹腔鏡及配套手術(shù)器械，采用四孔法(1個(gè)觀察孔、2個(gè)操作孔、1個(gè)輔助孔)。

開腹組為從恥骨聯(lián)合延伸的下腹正中左旁至臍上3～4 cm縱切口，長約15 cm。

1.2.2 觀察指標(biāo) 從病歷中提取手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥和住院時(shí)間等。手術(shù)時(shí)間為皮膚切口到皮膚閉合完成，機(jī)器人組不包括連接調(diào)試時(shí)間；手術(shù)出血量以術(shù)中吸引器吸引量及紗布吸血量計(jì)算；清掃淋巴結(jié)數(shù)量以病理報(bào)告為準(zhǔn)；術(shù)后尿管拔出時(shí)間根據(jù)手術(shù)方式，如根治性手術(shù)適當(dāng)延長尿管時(shí)間，超聲測量殘余尿量<100 ml，尿管夾閉后尿頻等癥狀，正常尿意膀胱容量等評(píng)估膀胱功能恢復(fù)情況決定[4]。術(shù)后并發(fā)癥包括切口脂肪液化裂開、切口感染、切口蜂窩織炎、盆腔膿腫、尿路感染、菌血癥、深靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻和電解質(zhì)紊亂等。

術(shù)后定期門診、電話隨訪，內(nèi)容包括可能的復(fù)發(fā)癥狀、盆腔檢查，有癥狀時(shí)行陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸部X線，初治時(shí)CA125和HE4升高則復(fù)查，必要時(shí)行CT、MRI或PET/CT檢查，確定有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

機(jī)器人組50例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)大出血，鄰近臟器(如膀胱、輸尿管、腸管)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡組2例清掃盆腔淋巴結(jié)過程中髂血管損傷，術(shù)野暴漏困難，中轉(zhuǎn)開腹止血，中轉(zhuǎn)開腹率6.9%(2/29)。

3組手術(shù)時(shí)間、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)目均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，機(jī)器人組術(shù)中出血量最少，盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目最多，術(shù)后尿管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡及開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后病檢提示3組盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性。

表2 3組觀察指標(biāo)比較

*注：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)機(jī)器人組12例，腹腔鏡組4例，開腹組2例

術(shù)后并發(fā)癥機(jī)器人組5例(10%)，包括下肢靜脈血栓形成1例，腸梗阻1例，尿潴留1例，淋巴囊腫1例，下肢靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞1例(轉(zhuǎn)ICU行肺動(dòng)脈血栓機(jī)械碎栓術(shù)等治療)；腹腔鏡組8例(27.6%)，包括下肢靜脈血栓形成1例，腸梗阻2例，尿潴留2例，淋巴囊腫2例(其中1例淋巴囊腫合并感染)，輸尿管陰道瘺并發(fā)菌血癥1例(術(shù)后2個(gè)月行輸尿管膀胱再植+輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后5個(gè)月行輸尿管支架取出，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常)；開腹組11例(42.3%)，包括切口脂肪液化裂開3例，切口感染1例，腸梗阻2例，尿潴留2例，淋巴囊腫3例。無死亡。機(jī)器人組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹腔鏡組和開腹組(χ2=10.634，P=0.005)。

3組術(shù)后均定期隨訪，隨訪時(shí)間1～2年。機(jī)器人組48例(96%)無瘤存活，2例復(fù)發(fā)(4%)，其中1例病理示中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，術(shù)后18個(gè)月因腹脹入院，檢查腹水腫瘤細(xì)胞陽性，PET/CT提示大網(wǎng)膜及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，化療6次；1例既往合并結(jié)腸腫瘤，病理示低分化子內(nèi)膜樣腺癌，累及宮頸內(nèi)口，術(shù)后4個(gè)月門診復(fù)查提示陰道殘端復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移，放棄治療。腹腔鏡組28例(96.6%)無瘤存活，復(fù)發(fā)1例(3.4%)，該例病理示中低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，雙側(cè)宮角可見癌組織累及，術(shù)后16個(gè)月B超提示盆腔腫物，行腹腔鏡檢查診斷復(fù)發(fā)，術(shù)后放化療。開腹組25例(96.2%)無瘤存活，1例復(fù)發(fā)(3.8%)，該例病理示漿液性腺癌，有脈管轉(zhuǎn)移，術(shù)后10個(gè)月腰骶部持續(xù)疼痛，骨掃描提示骶骨轉(zhuǎn)移，未行放化療，口服雙膦酸鹽類藥物抑制骨痛。3組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.015，P=0.992)。

3 討論

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有手臂腕狀運(yùn)動(dòng)，三維視圖，消除顫動(dòng)，穩(wěn)定的自控鏡頭，運(yùn)動(dòng)幅度較腹腔鏡減少，允許骨盆深處操作，可在體內(nèi)完全還原術(shù)者手部動(dòng)作等優(yōu)勢，提高手術(shù)精度，使操作失誤降低，是腹腔鏡及開腹手術(shù)無法比擬的，我們在應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)過程中也深刻體會(huì)到這一優(yōu)勢。同時(shí)達(dá)芬奇手術(shù)與腹腔鏡、開腹手術(shù)具有相似的手術(shù)療效，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟修訂子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為全子宮雙附件切除+盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移至髂外及閉孔淋巴結(jié)，直接轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)較少，2017 NCCN子宮內(nèi)膜癌診治指南指出，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃應(yīng)該在高?；颊咧羞M(jìn)行(深肌層浸潤、G3、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤)[6]。子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵是盆腔淋巴結(jié)清掃，因此術(shù)中機(jī)器人trocar的位置至關(guān)重要，既要能夠徹底清掃髂血管旁淋巴結(jié)，又必須保證盆腔操作無障礙，但目前臨床上關(guān)于輔助trocar的選擇定位尚未達(dá)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。齊金紅等[7]采用四孔法。我們體會(huì)一助手有2個(gè)輔助孔能更好地配合術(shù)者進(jìn)行牽拉、吸引及夾持，故選擇五孔法。機(jī)器人手術(shù)因操作靈活，視野暴露清晰，能到達(dá)狹窄盆腔較深的位置，從而更加徹底地清掃淋巴結(jié)，并幫助確定手術(shù)病理分期，從而制定個(gè)體化的術(shù)后輔助治療方案。Diaz-Feijoo等[8]報(bào)道達(dá)芬奇系統(tǒng)輔助腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療晚期宮頸癌的淋巴結(jié)數(shù)量17(10～31)枚，腹腔鏡手術(shù)14(4～62)枚。本研究機(jī)器人組較腹腔鏡及開腹手術(shù)組盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目多(P<0.05)。

本研究顯示，與腹腔鏡及開腹手術(shù)相比，機(jī)器人組術(shù)中出血少，術(shù)后尿管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間更短，我們分析原因可能為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)內(nèi)鏡視野放大10～15倍、三維立體圖像、分辨率高等，血管和直腸、膀胱周圍神經(jīng)清晰顯示，更易于保留，避免損傷。馬佳佳等[9]報(bào)道機(jī)器人腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌，術(shù)后1 d即可下床活動(dòng)，術(shù)后5 d拔除尿管95%以上患者恢復(fù)自主排尿功能。因此，與腹腔鏡及開腹手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更有利于改善生活質(zhì)量。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢還包括：①盆腔重度粘連者更適合機(jī)器人手術(shù)[10]；②對(duì)肥胖患者，機(jī)器人手術(shù)可減少開腹手術(shù)切口脂肪液化、感染，解決腹腔鏡視野暴露不清、無法精準(zhǔn)操作問題[11]；③老年患者可以安全地行機(jī)器人手術(shù)[12]；④術(shù)中可以使用熒光顯影技術(shù)，清晰顯示淋巴結(jié)、動(dòng)脈、靜脈、輸尿管等組織，解剖暴露更清晰，避免損傷，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)安全性；⑤可以通過遠(yuǎn)程操控，利于醫(yī)師之間的交流。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌安全、可行、有效。與開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)損傷更小，并且解決了傳統(tǒng)腹腔鏡、開腹手術(shù)的許多局限性。