任志偉 王 瑩 尹 思 楊益民 張小衛(wèi)

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院骨科，西安 710061)

腰椎間盤突出癥是導致患者腰腿痛最常見的病因之一。既往對于該病的手術(shù)治療主要是小開窗減壓術(shù)，或是采用后路椎板減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)引入國內(nèi)，目前椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)已經(jīng)成為主流[1]，手術(shù)適應證也在不斷擴大[2，3]。在具體操作技術(shù)中，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)是椎間孔鏡手術(shù)最常采用的技術(shù)，需要術(shù)者用穿刺針經(jīng)皮穿刺進入病變節(jié)段椎間孔內(nèi)，再進行后續(xù)的操作步驟，對穿刺要求較楊氏脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(Yeung endoscopic spine system,YESS)要高。術(shù)者在穿刺過程中，需要依賴X線透視明確穿刺針的方向和深度，嚴重依賴醫(yī)生的經(jīng)驗和操作手感，不利于初學者對該技術(shù)的掌握[4]。我院引入椎間孔鏡技術(shù)后，應用TESSYS時采用導棒飄移進行椎間孔穿刺，取得很好的效果，并與36例常規(guī)穿刺方法進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①18～65歲；②有明確的下肢神經(jīng)根性疼痛伴或不伴有腰痛；③CT、MRI檢查顯示L4～5或L5～S1單節(jié)段腰椎間盤突出，且臨床癥狀體征與影像檢查符合；④無椎管狹窄和腰椎滑脫；⑤動力位X線片無腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；⑥無嚴重心腦血管等內(nèi)科疾病，除外凝血功能障礙以及感染等手術(shù)禁忌證。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有手術(shù)均為同一醫(yī)師進行操作。采用德國SPINENDOS公司椎間孔鏡系統(tǒng)和美國Ellman公司的雙極射頻電極。

俯臥位，常規(guī)腰腹部墊空，調(diào)整手術(shù)床使腰椎前屈，以擴大椎間孔利于穿刺[5]。在正位透視下，克氏針體表標記病變椎間隙水平線，側(cè)位透視下，標記通過橫突的安全線，另畫出髂棘體表弧線。一般在病變椎間隙中央旁開10～14 cm左右(L4-510～12 cm，L5～S112～14 cm)，頭傾20°～30°進行穿刺，注意不要低于安全線和髂棘弧線，具體方式為側(cè)位透視上從上關(guān)節(jié)突尖部至下位椎體的后上角連線為標準進行頭側(cè)傾斜。常規(guī)消毒鋪巾后，0.1%利多卡因?qū)ζつw、筋膜層、關(guān)節(jié)突周圍進行分層浸潤麻醉，選用18G穿刺針進行穿刺。常規(guī)組按照TESSYS技術(shù)將穿刺針經(jīng)安全三角穿刺到椎間孔內(nèi)硬膜外間隙，再進行置管操作，具體操作步驟是在X線透視調(diào)整下，使穿刺針進入椎間孔內(nèi)硬膜外腔隙，通常在上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(正位透視)，椎體后壁上緣附近(側(cè)位透視)，透視確認后，再置入導絲，皮膚切口，依次置入擴張管和鉛筆頭式導棒，導引工作套管，并根據(jù)需要是否行關(guān)節(jié)突成形術(shù)，最終將工作套管引入指定位置。導棒組先使用穿刺針進行穿刺，當穿刺針觸碰到上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁后，即通過導絲更換導棒進行飄移穿刺，進入椎間孔，再進行置管操作，具體步驟是當正側(cè)位透視顯示穿刺針已經(jīng)到達上位關(guān)節(jié)突外側(cè)壁，但并未進入椎間孔，不需要再次調(diào)整，可拔出針芯，置入導絲，引入直徑3.2 mm空心導棒至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，之后再抬高導棒尾端，使其頭端滑入椎間孔內(nèi)，進入后有落空感，之后再正側(cè)位透視確認到達上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(正位透視)，椎體后壁上緣附近(側(cè)位透視)，成功后再依次置入擴張管和工作套管至指定位置，見圖1。

圖1 A.穿刺針置入上關(guān)節(jié)突外側(cè)后，引導導針；B.導棒置入到上關(guān)節(jié)突外側(cè)，通過抬高尾端使頭部滑入椎間孔，再壓低尾部使之進入

隨后置入內(nèi)鏡，分離顯露組織結(jié)構(gòu)，通過髓核鉗和雙極射頻電極，摘除突出髓核組織，并進行纖維環(huán)成形，檢查神經(jīng)根減壓充分，仔細止血并經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入40 mg甲強龍，隨后撤出內(nèi)鏡和工作套管，縫合皮膚，切口包敷。術(shù)后臥床2 h后開始佩戴腰圍適當下床活動，1個月內(nèi)注意避免腰部扭轉(zhuǎn)及負重活動，注意腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力活動。

1.3 觀察指標

癥狀改善情況，圍手術(shù)期并發(fā)癥，穿刺所用時間、次數(shù)，手術(shù)時間，術(shù)前后VAS評分和ODI變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時間50～90 min，(68.4±9.3)min，住院時間3～6 d，(4.6±1.1)d。均無神經(jīng)血管損傷、局部血腫形成、硬脊膜破裂和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。與常規(guī)組相比，導棒飄移穿刺組透視次數(shù)、穿刺時間和手術(shù)時間均明顯減少/縮短(P<0.05)，見表2。66例隨訪12～21個月，(16.3±2.8)月。2組間術(shù)前后VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組內(nèi)術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組透視次數(shù)、穿刺時間和手術(shù)時間比較

表3 術(shù)前后不同時間點2組VAS評分和ODI比較

2組整體比較采用雙因素重復測量方差分析，2組間和時間點×組間交互效應無顯著性差異，不同時點內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義，進一步行兩兩比較；組內(nèi)不同時點比較采用單因素重復測量方差分析

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前治療椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)技術(shù)，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快，對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點[6]，已在國內(nèi)各級醫(yī)院廣泛開展[7]。椎間孔鏡技術(shù)中常用的是TESSYS技術(shù)[8]，通過后外側(cè)入路經(jīng)Kambin三角穿刺進入椎間孔硬膜外間隙，再依次置入導針、擴張管及工作套管后進行椎間盤摘除。向椎間孔及突出椎間盤的靶向穿刺是TESSYS技術(shù)的一個難點，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。腰椎間孔較狹小，后部為骨性結(jié)構(gòu)，周圍毗鄰神經(jīng)根，血管以及臟器組織，對于初學者如何能夠準確便捷地穿刺具有很大的挑戰(zhàn)性。目前，術(shù)者常憑借手感和經(jīng)驗穿刺，常需要在C形臂透視下進行反復穿刺和調(diào)整，以保證穿刺針位置的準確，不僅延長手術(shù)時間而且增加醫(yī)生和患者的射線暴露量，對身體健康造成潛在的危害。我們采用18G穿刺針進行穿刺定位，只需到達椎間孔上方上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，就可置入導絲引導擴張導棒，通過飄移使之到達椎間孔內(nèi)，進而置入工作套管，進行常規(guī)切除椎間盤等操作，從而節(jié)省穿刺時間和射線暴露量，具有操作簡便易掌握和損傷小的特點。本研究的結(jié)果表明，與傳統(tǒng)穿刺方式對比，采用導棒飄移穿刺可使手術(shù)時間和透視次數(shù)明顯減少(P<0.05)，而且2組術(shù)后臨床效果比較無明顯差異(P>0.05)。另外,采用導棒飄移穿刺進入椎間孔內(nèi)有更好的安全性，因為穿刺目標指向上關(guān)節(jié)突外側(cè)，皮膚的穿刺點就更靠近背側(cè)，降低損傷腹膜和腹部臟器以及椎體節(jié)段血管的風險。

我們采用的導棒飄移穿刺技術(shù)與Han等[10]采用的導桿輔助穿刺技術(shù)相似，所不同的是，Han等用1.2 mm克氏針定位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)，再引入導桿滑移進入椎間孔內(nèi)。我們則是常規(guī)穿刺針麻醉后直接定位，再引入導針和導棒，之后進行飄移穿刺進入椎間孔內(nèi)。我們?nèi)匀皇褂?8G穿刺針定位的原因是：使用穿刺針進行穿刺路徑分層麻醉之后就可以順便進行定位，減少退針再置入克氏針的步驟，能節(jié)約操作實踐；另外，18G針的直徑為1.2 mm與Han等采用的克氏針直徑相同，都可進行適當?shù)姆较蛘{(diào)節(jié)。

為更加準確便捷的穿刺，減少放射線暴露，國內(nèi)不少學者也進行了相關(guān)的研究探索。范國鑫等[11]采用同心球定位導向技術(shù)輔助椎間孔鏡手術(shù)穿刺，結(jié)果表明采用同心球定位導向技術(shù)輔助孔鏡穿刺可以縮短手術(shù)時間，提高準確率并減少輻射，但是該技術(shù)需要購置專門的器械并在術(shù)中安裝使用，一定程度上增加相應費用和手術(shù)時間，并不利于該技術(shù)的推廣。曾月東等[9]發(fā)明的靶點瞄準儀也是借助儀器體外投影穿刺，需要使用特殊儀器和增加相應準備時間，并不便捷。也有學者[12]采用超聲容積導航技術(shù)引導椎間孔鏡的穿刺，認為該技術(shù)能準確穿刺，并明顯減少穿刺時間及射線輻射量。該技術(shù)雖然可避免術(shù)中接觸射線，但是術(shù)中需要專業(yè)人員和專用設備進行輔助，也妨礙該技術(shù)的推廣應用。導棒飄移穿刺并沒有增加特殊設備，只是改進了穿刺的方法，能保證穿刺的準確率并明顯地縮短術(shù)中穿刺時間，具有操作簡便、快捷的特點。

導棒飄移穿刺需要注意的事項：①雖然導棒可以飄移，但是仍然需要穿刺針進行初步的定位，使其位于關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)附近，如果偏移太多，需要調(diào)整穿刺針至合適位置。因為如果直接使用導棒盲目地探尋關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，并進行大距離飄移，容易造成局部軟組織損傷出血，并可能損傷周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生并發(fā)癥。②導棒飄移穿刺時，需要抬高棒的尾部，使其頭部緩慢向下滑移，避免用力過猛，滑移過多，造成周圍組織損傷。③導棒滑移進入椎間孔后，需要壓低棒尾，適當敲擊使其進入椎間孔內(nèi)，以便進行下一步操作，并需要正側(cè)位透視，以免棒尾下壓不足，頭端進入椎間隙內(nèi)，引起患者劇烈疼痛和出血增加。

總之，導棒飄移穿刺可以明顯提高椎間孔穿刺的準確性，減少手術(shù)時間，降低醫(yī)生和患者的輻射量，間接提高患者的滿意度，縮短術(shù)者掌握椎間孔鏡技術(shù)的學習曲線。與常規(guī)穿刺相比，效果相當，可在經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)中推廣應用。