王雅琴 張 軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

正在采用或長期采用抗血栓治療的心臟疾病患者如需要手術，可能發(fā)生術中、術后出血等嚴重并發(fā)癥。關于圍術期抗栓方案結論不一[1～4]，既往多采用外科系統(tǒng)抗凝方案[5]，但宮腔鏡手術有不同于普通外科的特點，因此備受關注。我們選擇2015年1月～2017年6月59例需行宮腔鏡手術的抗栓治療心臟疾病者，圍術期繼續(xù)原有抗栓方案，配對同期無抗栓治療的同類型宮腔鏡手術59例作為對照組，探討圍術期繼續(xù)原有抗栓方案行宮腔鏡手術的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年6月合并心臟疾病抗栓治療期間需行宮腔鏡手術的59例作為研究組，術前經(jīng)心外科評估為抗栓治療的高?；颊?，不建議停用原有抗栓藥物。其中冠心病支架植入術后23例，二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術后29例，心房纖顫或心房纖顫射頻消融術后5例，帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換(Bentall)術后2例?？诜⑺酒チ?3例，華法林32例，氯吡格雷2例，阿司匹林聯(lián)合華法林1例，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷1例，抗栓時間1個月～2年半。婦科術式為宮腔鏡檢查4例，宮腔鏡電切術55例(其中宮頸息肉電切7例，子宮內膜去除36例，子宮內膜息肉電切9例，宮腔粘連電切1例，子宮黏膜下肌瘤電切2例)。配對同期無抗栓治療的需要婦科宮腔鏡同種疾病同類型手術(術前輔助檢查提示病變大小及位置相同)的59例作為對照組。研究組與對照組平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組血紅蛋白、血小板計數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

HGB：血紅蛋白，正常值110～150 g/L;PLT：血小板，正常值(100～300)×109/L；PT：凝血酶原時間，正常值11～13 s；INR：國際標準化比值，正常值0.8～1.2

1.2 方法

研究組繼續(xù)原抗栓方案，對照組直接手術。

2組嚴格按照宮腔鏡手術學標準操作，2組手術均由同一主任醫(yī)師操作。膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌巾單，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮腔深度和方向，擴張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號。接通液體膨宮泵，調整壓力為最低有效膨宮壓力，排空灌流管內氣體后，以5%葡萄糖液膨開宮頸，宮腔鏡直視下按宮頸管軸徑緩緩插入宮腔，沖洗宮腔內血液至清，調整液體流量，使宮腔擴展可看清宮腔和宮頸管。先觀察宮腔全貌，宮底、宮腔前后壁、輸卵管開口，退出過程中觀察宮頸內口和宮頸管。自宮頸息肉、內膜息肉、黏膜下肌瘤根部切除，宮腔粘連者在B超監(jiān)護下將粘連帶以電切環(huán)直接切除，恢復子宮腔正常形狀；子宮內膜去除者采用高頻微波子宮內膜去除。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組手術時間、術中出血、不良事件發(fā)生情況。其中術中出血由術者及助手根據(jù)經(jīng)驗估測；不良事件包括栓塞事件(術后復查超聲心動及雙下肢深淺靜脈超聲評定)和出血事件(術者通過出血量及出血時間根據(jù)宮腔鏡手術經(jīng)驗評定)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組手術時間、術中出血、不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。研究組1例因“宮頸息肉、宮頸病變？”行宮腔鏡宮頸息肉電切+宮頸活檢術，術后出血持續(xù)1周，創(chuàng)面滲血明顯，壓迫止血效果不佳，再次手術行宮頸創(chuàng)面電凝術；1例因“功能失調性子宮出血”行宮腔鏡高頻微波子宮內膜去除術，術后出血少，術后1周陰道出血增多如月經(jīng)量，口服止血藥物無效，行腹腔鏡全子宮切除術。該2例均為二尖瓣機械瓣置換術后口服華法林抗栓治療者。2組均無栓塞事件發(fā)生。

表2 2組觀察指標比較(n=59)

*Fisher精確檢驗

3 討論

抗栓治療是預防血栓形成的重要手段，抗栓過量會導致出血，抗栓不足則會出現(xiàn)血栓栓塞[6]。Kovacs等[7]報道應用速效抗凝劑后出血率達6.7%(15/224)。因出血導致延誤術后抗栓治療反而增加栓塞事件的發(fā)生[8]。抗栓治療的心臟疾病患者接受手術時面臨出血風險，因此其圍術期管理面臨挑戰(zhàn)。目前關于此類患者的婦科圍術期抗栓藥物應用的相關報道更少見。

通常在任何手術包括小手術圍術期均應停用華法林，很大程度上減少了術中及術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。長期口服抗凝劑接受手術者可采用橋接方案(bridging therapy)，即在圍術期臨時過渡性地替代使用低分子肝素或普通肝素替代進行抗凝治療。但是有研究表明，不停用華法林在一些小手術圍術期也是安全的[9]；在高風險患者中繼續(xù)應用華法林與以往橋接方法相比可減少血腫的發(fā)生[10]；對心房顫動長期應用華法林者進行有創(chuàng)操作，橋接治療與非橋接治療比較血栓事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[11]。

宮腔鏡作為微創(chuàng)手術的重要組成部分，有著廣泛的臨床應用，由此抗栓治療的心臟疾病患者擬行宮腔鏡手術時抗栓藥物的應用備受關注。本研究探討繼續(xù)原有抗栓方案行宮腔鏡手術的安全性，術前與心外科醫(yī)師共同綜合評估手術出血風險和停用抗凝和(或)抗血小板藥物后的血栓風險，心外科評估本組患者均為抗栓治療的高?；颊?，停用抗栓藥物的血栓風險增加，不建議停用原有抗栓藥物，而橋接治療恐抗栓效果不足且需要過渡時間，而宮腔鏡手術相對手術時間短，出血可控，故繼續(xù)原有抗栓方案行宮腔鏡手術可能會成為此類患者更好更安全的選擇。

本研究中研究組血紅蛋白、血小板計數(shù)、手術時間、術中出血與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。采用抗栓治療患者的PT及INR值高于對照組(P<0.05)，因其合并心臟疾病需口服抗栓藥物所致，INR正常范圍是0.8～1.2，合并心臟疾病抗栓治療一般要求INR維持在1.5～2.5以預防栓塞，故抗栓治療的主要危險是出血。研究組術前PT及IRN雖然與對照組有差異，但未增加手術時間及術中出血，繼續(xù)口服抗栓藥物并不增加手術難度。2組均無栓塞事件發(fā)生；研究組有2例出血事件，其中1例行宮腔鏡宮頸息肉電切+宮頸活檢術，術后宮頸創(chuàng)面滲血明顯，考慮可能為術中止血不充分所致，另1例行宮腔鏡高頻微波子宮內膜去除術，術后出血少，術后1周陰道出血開始增多如同月經(jīng)量，考慮與抗栓藥物無關，可能與該患者子宮內膜增生功能有關，對子宮內膜去除術的效果不佳。

目前關于婦科圍術期抗栓方案研究甚少，多采用外科抗栓方案，而婦科有其獨特的疾病特點、手術方式，需探索符合婦科疾病特點的合理抗栓方案。本研究表明抗栓治療的心臟疾病患者術前充分評估出血及血栓風險，維持穩(wěn)定凝血功能，圍手術期繼續(xù)原有抗栓治療方案進行宮腔鏡手術是安全的，但需注意術前充分評估病情選擇適宜手術方式，特別注意術中充分止血，才能達到滿意的手術效果。